老年性昏迷

1.分类 为确定意识障碍的程度，1974年Teasdale和Jennelt制订出Glasgow昏迷量表(Glasgow’s Coma Scale，GCS)现仍在沿用。
量表最高分是15分，最低分是3分，分数愈高，意识状态越好，量表简单易行，比较实用，但老年人反应迟钝，常得低分。
2.表现及分级 昏迷属严重的意识障碍，按其程度一般分为3级，即浅昏迷、昏迷、深昏迷。
(1)浅昏迷(或称昏睡)状态：病人意识严重不清晰，对外界刺激无任何主动反应，仅在疼痛刺激时才有防御反应。有时会发出含混不清的、无目的的喊叫，无任何思维内容，整天闭目似睡眠状，反射无何变化，咳嗽、吞咽、喷嚏、角膜等脑干反射均存在。
(2)昏迷状态：意识严重不清晰，对外界刺激无反应，疼痛刺激也不能引起防御反应。无思维内容，不喊叫，吞咽和咳嗽反射迟钝，腱反射减弱，往往出现病理反射。
(3)深昏迷状态：最严重的意识障碍，一切反射包括腱反射和脑干反射均消失。肌张力低下，有时病理反射也消失。个别病人出现去大脑或去皮质发作。
此外，还有2种特殊的昏迷状态：
①无动性缄默症(睁眼昏迷)：为丘脑、视丘下、上脑干、大脑皮质扣带回或胼胝体损伤，而动眼神经功能保存，病人眼球不时转动。对声音的定向反射和对视觉刺激的瞬目反射存在，但对痛觉刺激的反应甚迟钝，可能仅引起肢体的防御反射。不言，不动，无法交流思想，入睡时间长，有出汗和体温障碍，多尿，为一种植物人状态。
②去皮质状态：病人双眼常睁着，四肢呈去皮质强直(两上肢肘关节、腕关节和指关节屈曲，两下肢直伸，内旋，两足跖屈曲)，角膜反射、对声音刺激定向反射，吞咽反射等尚存在，对痛觉刺激的面部表情和逃避反射正常，甚或亢进。有入睡清醒反应，也是一种植物人状态。病变部位为两侧大脑皮质的广泛损害或白质的弥散变性所致。
1.病史 必须向家属、陪送人员等详询病史，抓住特点了解发病基础。
(1)现病史：
①发病情况：了解发病缓急，老年人多由于慢性疾患所引起的急性并发症如高血压动脉硬化引起的急性脑血管病变、病态窦房结引起的阿-斯综合征，颅内肿瘤引起的脑疝，也可由中毒、服毒、低血糖等引起的急骤发生的昏迷。
②病情变化：逐渐加重的昏迷多见于代谢性或中毒性脑病及中枢神经系统感染等，这些患者在昏迷前多伴有原发病症状，症状亦可时轻时重，头部外伤陷入昏迷，清醒后再昏迷，要考虑为硬膜外血肿的可能性。
③伴随症状：在昏迷前、昏迷时要注意有无发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、水肿、血压变化、尿便异常、抽搐等症状，以及这些症状与意识障碍的先后次序。
(2)既往史：追询病人有无心、肺、肝、肾等脏器的慢性疾病，有无糖尿病、高血压及类似的昏迷史。应了解病人平日有无应用安眠、镇静药或精神药物史，以及服药的时间与剂量;糖尿病病人注射胰岛素的剂量与时间等。
(3)环境和现场的特点：
①季节：冬季要考虑一氧化碳中毒、肺部感染所致休克昏迷;夏季要想到中暑、食物中毒、中毒性痢疾等。
②晨起发现者要想到一氧化碳中毒、低血糖昏迷、服毒。
③公共场所发现的昏迷患者应注意脑血管意外，心脏骤停、阿-斯综合征、癫痫等。
④病人周围的实物：将未服完的药片、敌敌畏或农药等收集检验，注意呕吐物的气味。
⑤发病前状况：注意情绪改变的可能诱因。
⑥有无外伤，尤其是头部外伤史以及调查可能发生头部外伤的现场。
2.体格检查
(1)应迅速确定昏迷的原因和程度。
(2)生命体征：
①体温：有感染、炎症时体温升高，过高则可能为中暑，脑桥、脑室出血，阿托品中毒等;过低提示为休克，第三脑室肿瘤，肾上腺皮质、甲状腺功能低下，低血糖等，亦可为冻伤或镇静药过量。
②脉搏：过快可能为心衰、休克、高热、感染或甲亢危象等;过缓提示颅内压增高、阿-斯综合征或药物中毒等;微弱无力示休克或内出血;不齐可能为心脏病。
③呼吸：呼吸节律的改变提示脑的不同平面损害。
深而快的呼吸见于糖尿病酸中毒，称Kussmaul呼吸，浅而快速的规律性呼吸见于休克。此外，心肺疾患或安眠药中毒可引起呼吸衰竭。
(3)气味：酒味为急性酒精中毒，大蒜味为敌敌畏中毒，烂苹果味为糖尿病酸中毒，肝臭味示肝性脑病，尿臭味为尿毒症。
(4)皮肤黏膜：注意皮肤黏膜的颜色，潮红见于炎症及酒精中毒;苍白可见于失血、虚脱、休克、低血糖、贫血;黄染提示肝性脑病或药物中毒，亦须注意除外其他肝、胆、胰及血液病;发绀见于心、肺疾患;樱桃红色为一氧化碳中毒;出冷汗者为低血糖、休克;皮肤干燥者为糖尿病昏迷、失水、中枢性高热等;唇黏膜、舌有咬伤者提示癫痫。
(5)头面部：注意头发覆盖处的皮肤瘀斑或头皮血肿;鼻孔，外耳道溢液或出血常见于颅底骨折;双瞳孔缩小提示安眠药或有机磷中毒;双瞳孔散大见于深昏迷状态，亦见于阿托品类药物中毒;双瞳孔不等大，可能有脑疝形成;眼底视盘水肿，为颅内压增高表现。
(6)胸部：心界扩大、瓣膜杂音、心率快常见于心衰，心律失常见于心房颤动、心房扑动、阿-斯综合征等。桶状胸、叩诊反响增强、唇甲发绀、肺部听诊有啰音等提示有严重的肺气肿及肺部感染，可能合并肺性脑病。
(7)腹部：肝脾肿大合并腹水者常为肝性脑病，腹部膨隆且有压痛可能为内出血或麻痹性肠梗阻。
(8)四肢：肌束震颤见于有机磷中毒;双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑病;杵状指提示慢性心肺疾患;指甲内有横行白线，可能为重度贫血或重金属中毒;双下肢可凹陷性水肿，可能为心、肝或肾疾患。
(9)神经系统：重点检查脑膜刺激征和椎体束征，包括颈强直、Kernig征、Babinski征等;发热有脑膜刺激征常提示中枢神经系统感染;不发热而有脑膜刺激征则见于蛛网膜下腔出血;偏瘫多见于脑血管病或颅内肿瘤。

病人是否昏迷，需与貌似昏迷的状态相鉴别。
1.精神抑制状态 常见于强烈精神刺激创伤后或癔症，表现为僵卧不语，对刺激毫无反应，双眼紧闭，掀开眼睑见眼球向上转动。患者并无异常神经系统体征，常呈过度呼吸，精神心理治疗可能有效。
2.紧张性木僵 患者不语、不动、拒食、不排尿便，对强烈刺激亦无反应，实际上能感知周围事物并无意识障碍，脑干反射正常，多见于精神分裂症，亦可见于癔症及反应性精神病。
3.闭锁综合征 主要是脑桥腹侧局限性病变，以基底动脉闭塞多见。患者除尚有部分眼球运动外，呈现四肢瘫，不能说话和吞咽，表情缺乏，但可理解语言和动作，能以睁闭眼或眼垂直运动示意，说明意识清醒。