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腹部肿块

腹部肿块主要依靠触诊检查。触诊如果发现肿块应注意肿块的位置、大小、形态、质度、有无压痛及移动度。借此来鉴别肿块的来源和性质。
1.腹部肿块的位置 确定肿块的位置可了解肿块的来源。某个部位的肿块多来源于该部位的脏器。如右上腹的肿块多来源于肝脏、胆囊或肝曲结肠。带蒂包块或肠系膜、大网膜的包块位置多变。肠管分布区的较大包块,如果伴有梗阻,肿块可能为该段肠管内肿物。如果不伴有梗阻,多来源于肠系膜、大网膜或腹膜后脏器。多发而散在者常见于肠系膜淋巴结结核、腹膜结核或腹腔转移癌。
2.肿块的大小 在脐周围触到较小的肿块可能为肿大的肠系膜淋巴结。巨大的肿块多发生于肝、脾、胰腺、肾脏、卵巢及子宫等脏器,以囊肿多见。如包块大小变异不定,甚至可消失,可能为充气的肠曲引起。
3.肿块的形态 圆形表面光滑的包块,以囊肿为多。形态不规则,表面不光滑、坚硬多为恶性肿瘤,炎性肿物或结核包块。索状或管状肿物,短时间内形态多变者,可能为蛔虫团或肠套叠。右上腹触到卵圆形肿物,光滑可能为胆囊或肾脏。肿大的脾脏可以触到脾切迹。
4.肿块的硬度和质地 肿块如果质地硬多见于肿瘤、炎性或结核性肿块,如胃癌、肝癌及结核性腹膜炎形成的包块。肿块若为囊性,肿物质地柔软,多见于囊肿。
5.压痛 炎性肿块有明显压痛。如位于右下腹的包块、压痛明显,多为阑尾周围脓肿。肝大有明显压痛可能为肝脓肿。
6.移动度 如果包块随呼吸上下移动,可能为肝、脾、肾、胃或这些脏器的肿物。胆囊、横结肠的肿物也可随呼吸上下移动。如果包块能用手推动者,可能来自胃、肠或肠系膜。移动范围广、距离大的肿物,多为带蒂的肿物,游走脾、游走肾等。凡腹膜的肿瘤及局部的炎性肿块一般不移动。
1.详细了解病史对腹部疾病的诊断有重要意义。肿块的生长速度,伴随症状都可以给诊断提供一定的线索。胃癌在病史中常有进行性的食欲缺乏、贫血、消瘦。胆囊肿大,伴有进行性的黄疸而无腹痛常提示有胰头癌。胆囊肿大、间歇性黄疸伴有发作性右上腹痛及发热多见于胆石症。肝脏肿大,如病史中有慢性心力衰竭可能为肝脏淤血。炎性肿块常有发热及相应部位的疼痛史。病史长,肿块生长速度缓慢,不伴有其他症状,多提示为良性肿块。
2.临床表现。
3.实验室及其他辅助检查。

 

因为腹部肿块可见于多种疾病,故以下仅就常见多发的疾病进行鉴别。
1.胃癌 多见于中年以上男性患者,临床表现为消瘦、上腹部疼痛不适、上消化道出血等,出现腹部肿块时,多提示病变已属晚期,包块多位于上腹部或脐上方,质地坚硬,表面不规则,边界不清,晚期可并发幽门梗阻。经X线钡餐或胃镜检查并行活组织病理检查可作出诊断。
2.肠梗阻 肠梗阻患者既往多有腹部手术、损伤或炎症病史,表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排气与排便等,因肠管膨胀而出现腹部肿块,可有固定压痛或腹膜刺激征。机械性肠梗阻时可见逆蠕动波,听诊可闻及气过水音或金属音,X线立位腹部透视或平片可见多数液平面或肠胀气襻。
3.胰腺癌 胰腺癌所致腹部肿块常深而固定,质地较硬,边缘不清,胰头癌位于右中上腹部,胰体尾癌则位于左上腹,主要临床症状为上腹部胀痛,少数患者为剧烈腹痛,疼痛常与体位有关,身体前倾位时,疼痛减轻,平卧位时则疼痛加重,此外还有恶心、呕吐、腹胀等症状;胰头癌常发生梗阻性黄疸,且黄疸呈进行性加深,可扪及肿大的胆囊而无压痛。B超检查可见癌肿部位增大、胰管扩张;X线气钡双重造影可见十二指肠曲扩大;血清癌胚抗原、糖抗原CA19-9、CA50等呈阳性;ERCP、CT、放射性核素扫描及超声内镜以及细针穿刺细胞学检查可提供诊断依据。
4.胰腺假性囊肿 多继发于胰腺炎或胰腺外伤之后。腹部肿块多位于中上腹,大小不一,呈圆形或椭圆形,表面光滑;假性囊肿若压迫胆总管下段,可出现持续或缓慢加深的黄疸;B超、CT等检查可发现胰腺囊性包块。
5.急性胆囊炎 急性胆囊炎时,因胆囊黏膜充血水肿、血管扩张、渗出增加可造成胆囊积脓,故胆囊发生肿大。肿大的胆囊一般呈椭圆形,表面光滑,可随呼吸上下活动。若胆囊内压继续升高,则可引起组织坏死,囊壁穿孔,周围粘连局限化时则形成胆囊周围脓肿,此时胆囊表现为较大的炎性包块,边缘不清,有明显压痛和腹肌紧张、黄疸和全身症状,根据病史、体征、B超、CT等检查往往可明确诊断。
6.肠结核 多见于青壮年,常继发于肠外结核(肺、卵巢、输卵管或腹膜结核等)。增生性肠结核可在回盲部形成炎性肿块,位置较固定,质地中等硬,轻压痛,临床表现有腹痛、腹泻与便秘交替、发热、盗汗等,X线检查发现回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或狭窄等征象,结肠镜检查可见到溃疡性病变。如组织学检查发现干酪性肉芽肿时,则可确诊。
7.克罗恩病(Crohn病) 多见于青壮年,有慢性反复发作性右下腹痛、腹泻、发热等症状。由于肠粘连、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或脓肿形成,故常在右下腹扪及包块,包块边缘不清,质地中等,有压痛。此外,患者多伴有关节炎等肠外表现。X线征象可见节段性回肠黏膜皱襞消失,呈线样征;结肠镜检查可见到沟槽样或裂隙状纵形溃疡病变,病变之间黏膜正常或可见到铺路石样改变。组织学检查如发现非干酪性肉芽肿时可确立诊断。
8.阿米巴或血吸虫性肉芽肿 阿米巴或血吸虫性肉芽肿可形成腹部炎性包块,包块可发生于回肠、结肠、直肠等部位。患者常有相应的病原体感染史,脓血便常见,粪便常规或孵化检查可发现相关病原体,结肠镜检查可证实诊断。
9.结肠癌 结肠癌好发于中年以上的男性患者,表现为血便、腹痛、腹泻等症状,结肠各段癌肿可在相应部位出现包块,包块呈轮廓不规则,质地坚硬,大小不等,表现呈结节状,一般可以推动;发现包块时,多提示癌肿已发展到中、晚期。粪便隐血试验可呈持续阳性。诊断主要依靠X线钡剂灌肠或结肠镜检查,肠镜下活组织病理检查可获确诊。
10.多囊肾 多囊肾一般为先天性,常为双侧多发,囊肿长大形成包块,表面多呈结节状,质地较硬,可压迫正常肾组织而产生腰痛、血尿、泌尿系感染等症状。B超、肾盂造影、CT、MRI等检查可确诊。
11.肠系膜淋巴结结核 多见于青壮年,可表现为肠系膜的包块,病变涉及多个淋巴结,包块较大,外形不规则,质地偏硬,活动度小,常伴有慢性腹痛、消瘦、低热、乏力、贫血等症状。B超、CT、淋巴管造影等检查可协助诊断。
12.阑尾脓肿 急性化脓性阑尾炎穿孔后,可在右下腹麦氏点附近形成急性炎性肿块,肿块边界常不清楚,伴局部压痛及腹肌紧张、高热,外周血白细胞总数及中性粒细胞增高。若阑尾脓肿未完全吸收,可在右下腹遗留包块,边界不清。根据阑尾炎病史、体征结合B超等检查可作出诊断。
13.卵巢囊肿 卵巢囊肿多见于青中年妇女,初期囊肿小,多无症状,仅在妇科检查时发现。较大囊肿可在中、下腹触及,呈圆形或卵圆形,活动度大,有囊性感。巨大的卵巢囊肿可占据整个腹部,体检时可发现两侧腹部叩诊为鼓音,中央为浊音,与腹水不难区别。妇科检查或B超检查可见囊肿与子宫能分开,与附件关系明确,从而作出正确诊断。有时巨大卵巢囊肿需在手术时才能确诊。

 

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