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呕血与黑粪别名:咯血与黑粪症

1.呕血与黑便 是提示上消化道出血的最直接证据。患者和家属均能较准确的提供呕血和(或)黑便的信息。如呕血和(或)黑便次数多,每次的量亦多,则提示患者出血量大。
2.失血性周围循环衰竭 若在短时间内出血量超过1000ml以上时,患者常出现周围循环衰竭的症状,除头晕、乏力、心悸外,常伴冷汗、四肢厥冷、脉搏细弱、心跳加速、心音低钝、呼吸气促、血压下降等失血性休克表现。少数患者在出血后有一过性晕厥或意识障碍(系暂时性或一过性脑缺血所致)。部分患者,尤老年患者可有烦躁不安的表现,系脑缺氧所致。
3.发热 上消化道大出血后,多数患者可有低热,但一般不超过38.5℃,可持续3~5天。发热可能是失血性周围循环衰竭后,引起丘脑下部体温调节中枢功能不稳定所致。但其确切机制尚不清楚。
4.呕血应与咯血相鉴别 一般情况下,呕血与咯血不难鉴别,但若患者出血量大、呕出鲜红色血液时常需与咯血相鉴别。
1.临床表现。
2.实验室及其他辅助检查。
3.出血量的判断 上消化道出血时,若每天出血量达5ml以上,粪便隐血试验即可呈阳性;每天出血量超过50~70ml以上时,粪便可呈黑色。黑便一般较黏稠,如柏油状。若胃内积聚的血量超过350~400ml以上时,则可引起呕血。
由于血液在胃内停留或停留时间较长,血液中的血红蛋白经胃酸的作用而形成正铁血红蛋白(methemoglobin),故呕出物的色泽呈棕褐色或似咖啡渣样。当血液在肠道停留时间较长,则血红蛋白与硫化物结合而形成硫化亚铁,所以粪便呈黑色。
如果患者出血量大,血液在胃内停留时间很短,则呕出的血色可呈暗红,甚至鲜红,且常有凝血块。同样道理,大出血时如血液在肠道内停留时间过短,则可排出暗红色血液,或者看似黑便,但用水稀释后,可见到有暗红的血液混在其中。
一般而言,出血量的大小与破裂血管的大小、是动脉或静脉破裂有密切关系。较大静脉血管破裂,其出血量大;小动脉破裂的出血量也大;广泛的毛细血管渗血,其出血量一般也较大。
4.出血是否停止的判断
(1)呕血和(或)黑便的次数与量:经积极治疗后,患者呕血和(或)黑便的次数与量显著减少,提示出血减轻;当患者无再呕血、黑便或数天无黑便或大便已转为黄色则提示出血已基本停止。
(2)临床表现:患者出血后的症状,如头晕、心慌、冷汗等减轻或消失,脉搏及血压维持在正常水平,即脉搏不再增快,血压不再降低则提示出血已经停止。
(3)实验室检查:红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容均较稳定,不再进行性下降或血尿素氮逐渐降至正常,均提示出血已经停止。
(4)如患者留置有胃管,则从胃管抽吸出的血液其色泽逐渐变淡,提示出血已减轻,当抽出含有胆汁的清亮胃液时,则提示出血已经停止(胆汁系从十二指肠反流入胃内,如不伴有血液时,提示降部无出血性病变或者出血病变已停止出血)。
5.上消化道出血的病因诊断 根据患者的病史、症状与体征,部分患者可作出初步的病因诊断,而确诊常需依赖有关实验室检查和其他辅助检查。

 

由于引起上消化道出血的病因甚多,故需鉴别的疾病亦多,以下仅就常见的疾病进行简要的鉴别。
1.胃与十二指肠溃疡病
(1)是引起上消化道出血最常见的原因。胃溃疡占上消化道出血病因的10%~15%,而十二指肠溃疡占上消化道出血病因的25%~30%。
(2)既往有溃疡病史或有溃疡病出血史,多数患者以冬春季节好发。
(3)疼痛多位于上腹部,多呈隐痛、烧灼样痛。多数十二指肠溃疡者有饥饿痛或夜间痛醒。
(4)疼痛一般具节律性。胃溃疡多为餐后半小时到1小时疼痛发作,持续1~2h,至下餐前疼痛逐渐缓解;十二指肠溃疡疼痛多在餐后3~4h发作(即饥饿时疼痛),进食后疼痛常消失。
(5)服用制酸剂、H2受体拮抗药或质子泵抑制剂疼痛可缓解或消失。
(6)少数病例可无上腹痛,无反酸、嗳气等症状,而仅以呕血和(或)黑便为首发症状,此种病例占消化性溃疡病例总数的10%~15%。
(7)X线钡餐检查,如发现龛影征对诊断有重要帮助。
(8)胃镜检查,可在直视下观察溃疡的形态与大小,结合活组织病理检查可确立诊断。
2.急性胃黏膜病变
(1)是引起上消化道出血的重要病因之一,占上消化道出血病因的20%左右。
(2)常有引起胃、十二指肠黏膜损害的诱因存在。这些诱因包括:
①服用过阿司匹林等非甾体消炎药、肾上腺糖皮质激素、某些抗生素等。
②饮酒,尤其是酗酒后。
③多种应激状态,如颅脑外伤、急性脑血管疾病、重度烧伤等。
④败血症,严重肝、肾功能损害等。
(3)常有上腹疼痛或隐痛,反酸、恶心、呕吐等前驱症状,也可以呕血和(或)黑便为首发症状。
(4)在出血后的24~48h内作急诊胃镜检查,如发现胃、十二指肠黏膜弥漫性充血、水肿,多处有出血糜烂灶时即可确诊。
3.肝硬化
(1)是引起上消化道出血的重要病因之一,占上消化道出血病因的8%~10%左右。
(2)常有病毒性肝炎史、长期饮酒史或慢性血吸虫病史。
(3)肝功能代偿期,多数患者有食欲不振、四肢乏力、腹部膨胀等症状,可有皮肤色素沉着、肝脾肿大等体征。
(4)肝功能失代偿期,患者除有明显的消化道症状外,常有腹壁静脉显露、腹水、蜘蛛痣和肝掌,脾脏肿大更显著,常伴有脾功能亢进表现,即表现为红细胞、白细胞及血小板都减少。也可呈白细胞与血小板的减少。
(5)多数情况下腹水呈漏出液表现。
(6)B超检查可发现肝硬化及门静脉高压的特征性改变,如肝脏缩小,边缘呈锯齿状,肝内光点密集,门静脉、脾静脉内经增宽,脾脏肿大,肝前间隙可发现腹水或发现大量腹水(液性暗区)。如系血吸虫病所致,则肝内呈网络状结构。
(7)CT或MRI检查结果与B超相类似。
(8)上消化道钡餐检查可发现食管下端与胃底静脉曲张。
(9)肝功能异常。常表现为胆红素浓度升高,转氨酶、碱性磷酸酶或γ-谷胺酰转肽酶升高,血浆白蛋白降低,球蛋白升高等。严重者凝血酶原时间延长。
4.胃癌
(1)是常见的上消化道出血的病因,因胃癌而出血者占出血病例的1%~3%。胃癌多见于40岁以上的男性患者,但近年来30岁以下的青年胃癌也不少见。
(2)患者早期常无特异性症状,多以食欲不振、上腹不适或隐痛为主要表现。随病情发展至中、晚期时,患者常有消瘦、贫血,上腹疼痛加重或呈持续性。少数患者上腹部可扪及质硬、常不易移动的包块。
(3)胃癌患者以缓慢、少量出血多见,而表现为大出血者较少见。粪隐血试验常呈持续性阳性。
(4)晚期胃癌患者如癌肿发生远处转移,则常可在左锁骨上扪及肿大、较固定的淋巴结。
(5)X线钡餐检查是诊断胃癌的重要措施,可发现癌肿的大小、形态,癌肿周围胃黏膜的情况等。X线钡餐诊断胃癌的阳性率可达80%~90%。
(6)胃镜检查可在直视下观察胃癌的大小、形态、部位及浸润情况等,进行活组织病理检查可与良性溃疡相鉴别。胃镜检查胃癌的确诊率可达95%以上。
(7)CT与MRI检查虽对胃癌的诊断有重要的辅助价值,但由于检查费用较昂贵,故一般不作为首选的检查方法。

 

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