青少年及小儿子宫颈癌

1.主要为阴道不规则出血，并有典型的洗肉水样白带 青春期或青春期前出现不规则阴道出血，常被误认为月经失调。对未婚少女常缺乏警惕性，一般不习惯做阴道检查而易漏诊。Dalley报道2例(10岁和15岁)患者，均有不规则阴道出血，而被误诊为月经失调，直至从阴道排出碎块组织，经病理学检查才证实为癌。
2.压迫症状 癌侵及宫旁组织时开始仅有胀感，以后钝痛，累及腹膜则剧痛。如波及盆腔组织可压迫或侵犯神经干，由间断性腰痛发展为持续性疼痛，并向下肢放射。压迫或侵犯输尿管引起肾盂积水时，则出现腰部钝痛。压迫或侵犯膀胱时，常表现为尿频、血尿及尿痛，严重者出现尿闭或尿瘘，甚至引起尿毒症。疼痛常为子宫颈癌的晚期表现。
3.转移症状 根据转移的部位不同，其症状各异。除淋巴系统外肺转移较多见，表现为胸痛、咳嗽、咯血等。胸部X线检查可见转移癌阴影。有骨转移者可出现相应部位的持续性疼痛，X线摄片可见骨质破坏。
4.分期 青少年与小儿子宫颈癌的临床分期，对于治疗及预后同样有重要意义。临床分期标准与成人相同。
2003年在圣地亚哥(智利)召开的FIGO会议上，修订后的宫颈癌临床分期标准即为目前国际统一使用的分期标准：
0期：原位癌、上皮内癌(此期病例不列入任何治疗统计中)。
Ⅰ期：病变局限于宫颈(宫体是否受累不予考虑)。
Ⅰa期：仅在显微镜下鉴别的浸润癌。肉眼所能见到的病变，即使浅表浸润，也属Ⅰb期;间质浸润的深度<5mm，宽度<7mm(浸润深度从肿瘤部位上皮或腺体基底膜向下<5mm)，静脉或淋巴管区的浸润不改变分期。
Ⅰa1期：间质浸润深度<3mm，宽度<7mm。
Ⅰa2期：间质浸润深度为3～5mm，宽度<7mm。
Ⅰb期：临床检查病变局限于宫颈或临床前病变大于Ⅰa期。
Ⅰb1期：临床可见病变直径<4cm。
Ⅰb2期：临床可见病变直径>4cm。
Ⅱ期：病变超出宫颈，但未至盆壁，阴道浸润未到阴道下1/3。
Ⅱa期：无明显宫旁浸润。
Ⅱb期：有明显宫旁浸润。
Ⅲ期：病变浸润达盆壁，直肠检查时肿瘤与盆壁间无间隙;癌累及阴道下1/3;无其他原因的肾盂积水或肾无功能。
Ⅲa期：病变未达盆壁，但累及阴道下1/3。
Ⅲb期：病变已达盆壁或有肾盂积水或肾无功能。
Ⅳ期：病变已超出真骨盆或临床已浸润膀胱或直肠黏膜。
Ⅳa期：病变扩散至邻近器官。
Ⅳb期：病变转移至远处器官。
分期注意事项：
①0期包括上皮全层均有不典型细胞，但无间质浸润者。②Ⅰa(Ⅰa1和Ⅰa2)期诊断必须根据显微镜下的观察确定。
③Ⅲ期的诊断应为宫旁浸润达盆壁、肿瘤与盆壁间无间隙，而且增厚为结节状时，方能确定。
④即使根据其他检查定为Ⅰ或Ⅱ期，但有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时，亦应列为Ⅲ期。
⑤膀胱泡样水肿不能列为Ⅳ期。膀胱镜检查见到隆起及沟裂，并在同时通过阴道或直肠能确诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时，应视为膀胱黏膜下受侵，膀胱冲洗液有恶性细胞时，应在膀胱壁取活体组织病理检查证实。
青少年子宫颈癌的诊断，取决于详细的病史及警惕有子宫颈癌的可能。根据组织病理检查可以明确诊断。
1.临床表现 青春期或青春期前出现不规则阴道出血，常被误认为月经失调。如伴有白带异常，要警惕子宫颈癌的可能。
2.一般检查 淋巴系统是子宫颈癌转移的主要途径，左侧锁骨上淋巴结是远处转移的常见部位，应注意检查。
3.妇科检查 应注意阴唇、尿道口及阴道口有无肿瘤。检查阴道浸润范围、穹隆深浅、分泌物性质及颜色、宫颈有无新生物生长及其他病变、子宫位置、大小、硬度及活动度。注意两侧附件及宫旁组织有无肿块、增厚、结节及压痛等。三合诊了解盆腔后半部及盆侧壁情况，如阴道旁、宫颈旁及宫体旁组织有无浸润及与盆壁的关系等。
(1)青少年及小儿的生殖器尚未发育成熟，尤其小儿的内生殖器位于盆腔深部，妇科检查比较困难，一般常规行腹部和肛门检查。对小儿进行肛查时，最好用小指伸入直肠。如病情需要，仍应行阴道检查。
(2)阴道检查的适应证：生殖器出血、感染、疑有生殖器异物、肿瘤、外伤等为阴道检查的绝对适应证，必须立即检查，以免延误诊断。
(3)阴道检查器械：检查小儿的阴道及宫颈一般采用阴道窥镜(vagino-scope)，也可将就使用耳鼻喉镜等。根据处女膜孔的大小，选用相应直径的阴道窥镜。一般婴儿用小号阴道窥镜，较小儿童用中号，较大儿童用大号。此外，采取阴道上段分泌物时不宜应用棉签，以免取出时棉花可能自行脱落而遗留于阴道内，最好用无菌玻璃吸管或塑料导管代替。
(4)阴道检查方法：进行阴道窥镜检查前，首先需征得家属的同意并取得合作。一般不用麻醉，但如病儿不能很好地配合以及处女膜孔过小，则可在全身麻醉下进行。取仰卧位，助手固定病儿的髋关节及膝关节，使两腿屈曲、腹壁松弛。缓慢置入阴道窥镜，操作必须轻柔，以免导致损伤而出血。必须注意的是，儿童时期阴道未成熟，容量有限，相对短而狭，穹隆尚未形成。儿童早期时阴道长度平均仅4.5～5.5cm，阴道壁薄，容易损伤;儿童期晚期时，阴道长度平均为7.5cm。小儿宫颈扁平，似纽扣状突起，直至月经初潮时，宫颈形状才如成人的形状。

须与下列疾病进行鉴别：
1.宫颈息肉 为有蒂、扁圆形的赘生物，表面光滑，色红润，质软。息肉常来自子宫颈口内，突出于子宫颈口外，应切除行病理检查。
2.宫颈结核 宫颈外观可正常，也可呈肥大、糜烂、溃疡、乳头状或息肉样表现。宫颈结核好发于青年，多有月经异常、不孕及结核病史，活检可鉴别。
3.宫颈乳头状瘤 一般为局限性，呈乳头状生长，无浸润表现，常需活检确诊。
4.宫颈透明细胞癌 生长形式似结节状或息肉样，质硬而突起。有些肿瘤扁平，稍突出于宫颈。有的穿透较深，有的位于表面。