详解房室交界区性心律失常

 一、房室交界区性期前收缩

冲动起源于交界区，可前向传导或传导。提前出现的QRS波群和/或逆行P波。QRS波群形态正常或因室内差传而变形。逆行P波(aVR直立、Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置)。逆行P波与QRS波群关系：①在QRS波之前，PR<0.12秒；②在QRS之中；③在QRS之后，RP<0.20秒(图1）。常为完全性代偿间歇。通常无需治疗。

二、房室交界区性逸搏与心律

房室交界区组织在正常情况下不表现出自律性，称为潜在起搏点。下列情况时，潜在起搏点可成为主导起搏点：由于窦房结发放冲动频率减慢，低于上述潜在起搏点的固有频率；由于传导障碍，窦房结冲动不能抵达潜在起搏点部位，潜在起搏点除极产生逸搏。房室交界区性逸搏的频率通常为40～60次/分。

心电图表现为在长于正常PP间期的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失，或逆行P波位于QRS波之前或之后，此外，亦可见到未下传至心室的窦性P波。房室交界区性心律指房室交界区性逸搏连续发生形成的节律。

心电图显示正常下传的QRS波群，频率为40～60次/分。可有逆行P波或存在独立的缓慢的心房活动，从而形成房室分离。此时，心室率超过心房率（图3-3-6）。房室交界区性逸搏或心律的出现，与迷走神经张力增高、显著的窦性心动过缓或房室传导阻滞有关，并作为防止心室停搏的生理保护机制。查体时颈静脉搏动可出现大的a波，第一心音强度变化不定。一般无需治疗。必要时可起搏治疗。

三、非阵发性房室交界区性心动过速

非阵发性房室交界区性心动过速的发生机制与房室交界区组织自律性增高或触发活动有关。最常见的病因为洋地黄中毒。其他为下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热或心瓣膜手术后，亦偶见于正常人。心动过速发作起始与终止时心率逐渐变化，有别于阵发性心动过速，故称为“非阵发性”。

心率70～150次/分或更快，心律通常规则。QRS波群正常。自主神经系统张力变化可影响心率快慢。如心房活动由窦房结或异位心房起搏点控制，可发生房室分离。洋地黄过量引起者，经常合并房室交界区文氏型传导阻滞，使心室律变得不规则。

治疗主要针对基本病因。本型心律失常通常能自行消失，假如患者耐受性良好，仅需密切观察和治疗原发疾病。已用洋地黄者应立即停药，亦不应施行电复律。洋地黄中毒引起者，可给予钾盐、利多卡因或β受体阻滞剂治疗。其他患者可选用ⅠA、ⅠC与Ⅲ类（胺碘酮）药物。

四、与房室交界区相关的折返性心动过速

阵发性室上性心动过速（PSVT）简称室上速，大多数心电图表现为ORS波群形态正常、RR间期规则的快速心律。大部分室上速由折返机制引起，可发生在窦房结、房室结与心房，分别称为窦房折返性心动过速，房室结内折返性心动过速与心房折返心动过速。利用隐匿性房室旁路逆行传导的房室折返性心动过速习惯上亦归属室上速的范畴。房室结内折返性心动过速（AVNRT）是最常见的阵发性室上性心动过速（约占全部室上速的90%）。

这类患者通常无器质性心脏病的表现，不同性别和年龄均可发生。临床表现：突然起始与终止，时间长短不一。症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。听诊：S1强度恒定，心律绝对规则

1、房室结内折返性心动过速（AVNRT）心电图

心率150~250次/分。

QRS波群形态正常，室内差传或束支阻滞时变形。

逆行P波(aVR直立、Ⅱ、Ⅲ、aVF倒臵)。

逆行P波与QRS波群关系：RP间期<60ms

起始突然，通常由一个房性期前收缩诱发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。

2、房室折返性心动过速（AVRT）心电图

心率150~250次/分。

QRS波群形态正常，室内差传或束支阻滞时变形。

逆行P波(aVR直立、Ⅱ、Ⅲ、aVF倒臵)。

逆行P波与QRS波群关系：RP间期>70ms

起始突然，通常由一个房性期前收缩诱发，其下传的PR间期正常或轻度延长，随之引起心动过速发作。

房室结折返性心动过速(AVNRT)发生机制：房室结在功能上分离成快、慢两条径路，形成折返环，使冲动在环内不停折返。折返环慢径路快径路房室结双径现象及折返

房室结双径现象及折返

五、预激综合征

预激综合征（WPW综合征）是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。心电图的预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体。发生预激的解剖学基础是，在房室特殊传导组织以外，还存在一些由普通心肌组成的肌束。连结心房与心室之间者，称为房室旁路或Kent束。

病因：预激综合征的发生率平均为1.5‰。可于任何年龄经体检心电图或发作PSVT被发现，以男性居多。先心病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂与心肌病等可并发预激综合征。

临床表现：预激本身不引起症状。具有预激心电图表现者，心动过速的发生率为1.8%，并随年龄的增加而增加。其中大约80%的心动过速发作为房室折返性心动过速，15%-30%为心房颤动，5%为心房扑动。频率过于快速的心动过速（特别是持续发作的房颤）可恶化为心室颤动或导致充血性心衰、低血压等。

心电图表现：房室旁路典型预激表现为：

1、窦性心搏的PR间期短于0.12秒；

2、QRS波群起始部分粗钝(称delta波)，终末部分正常；

3、ST-T继发性改变，与QRS主波方向相反；

A型预激：胸前导联QRS主波均向上，预激发生在左室或右室后底部。

B型预激：V1导联QRS主波向下，V5、V6导联向上，预激发生在右室前侧壁。

预激综合征发作房室折返性心动过速，最常见（95%）的类型是通过房室结前向传导，经旁路作逆向传导，称正向房室折返性心动过速（QRS波群形态与时限正常）。5%患者传导路径相反，称逆向房室折返性心动过速（QRS波宽大畸形，易与室速混淆）。发生房扑或房颤时，若冲动沿旁路下传，可产生极快心室率，甚至演变为室颤。

治疗与预防

若患者从无心动过速发作或发作轻微，无需治疗。治疗方法包括药物、电复律和导管消融术：

1、药物治疗：首选腺苷、维拉帕米、普罗帕酮。洋地黄缩短旁路不应期使心室率加快，不应单独用于曾有房扑或房颤的患者。

2、电复律：预激综合征患者发作房扑或房颤时伴有晕厥或低血压，应立即电复律。

3、导管消融术：是预激综合征伴室上速患者的首选，可考虑极早期应用，代替大多数药物治疗和手术治疗。