特殊畸形：漏斗胸合并桶状胸 改良的微创漏斗胸胸骨抬举手术

　　特殊畸形：漏斗胸合并桶状胸

　　来自哈尔滨的张先生加了我的微信，为他16岁的儿子咨询。他说他的儿子如今读高二，有非常“轻微的漏斗胸”，问我如何处理。我让他发了照片，他照办。看了照片后我告诉他，这不是简单的漏斗胸，而是一种比较复杂的畸形。

　　单纯的漏斗胸主要局限于前胸壁的中下部，表现为胸壁的凹陷。这是最常见的胸廓畸形。漏斗胸可能合并的畸形包括扁平胸和肋弓的局部凸起，此外虽可能合并一些少见的畸形，却没有固定的规律，因此没有太大的临床意义。

　　张先生儿子的畸形比较特殊，其上半胸廓明显膨隆，周径扩大，类似某种类型的鸡胸，又像标准的桶状胸。其胸壁的凹陷不太明显，并不严重，但整个胸廓的形状却有些别扭，很容易让人看出其中的不协调。

　　像这样的畸形，如果患者本人和家属能够克服心理的压力，可以不做任何治疗。但是，类似的压力往往来自周围的人。张先生说他儿子非常阳光，从来没有在意过这样的事情。我非常相信张先生的话语，但孩子才16岁，还没有真正遇见过外来的压力，所以今后是怎样的心境很难估测。作为医生，我只能献上我的祝福了。

　　如此畸形如果采取积极的态度治疗的话，应该可以获得比较满意的矫治效果。单纯的NUSS手术肯定不行，比较有效的方法应该是将上半胸廓的肋软骨截去，然后再在凹陷处将胸壁顶起。这是一个巨大的工程，但只要把握好技术的要领，并没有太大的难度。

　　张先生告诉我说，他本人就是个鸡胸患者，从小都没有觉得不舒服，也没有什么心理的压力。如果真如张先生所言，他真是个幸运的人。我告诉张先生，非常希望他能用自己的经历去鼓励他的儿子。只要自己不把自己当成畸形，他就是个健康人，不需要任何治疗。

　　改良的微创漏斗胸胸骨抬举手术

　　1998年 Nuss及其同事首次描述了微创漏斗胸胸骨抬举术，目前已成为治疗严重漏斗胸标准方案。起初导引器插入胸腔并轻轻摆动尖端通过纵隔。当导引器通过左侧肋间时用 2条带系到前端，并反方向通过所创建的胸骨隧道。牵引这些条带，将预先弯曲凸向后方的钢板由右至左通过该隧道。

　　该方式相当困难，有时很危险，特别是前纵隔有脂肪组织或使用顶端有缺省的钢板。鉴于此，来自意大利的Messineo教授等描述了一种新的方案。文章发表在近期的 ATS杂志上。

　　患者取仰卧位，胸部抬高。予以单腔气管套管插管，低潮气量通气。胸骨最凹陷处和铰接点予以标记（图1A）。右侧胸壁侧后方行5mm切口，二氧化碳充气4-6mmHg，使肺部分膨胀。二氧化碳可创建一个手术空间，纵隔胸腔镜提供一个清晰的手术视野。胸大肌下缘行两个3-4cm的弧形侧壁切口，并创建一个皮下平面，建立肌肉下隧道。

　　图 1: 胸骨最凹陷处和铰接点予以标记 (A)；聚氯乙烯管连接到一侧导引器尖端，而另一侧连接到钢板的右端（B和C）；左至右小心导引该管，建立凹侧朝上钢板传递的隧道（D-F）。

　　经右胸在特定的肋间隙插入引导器，监视下在心包上进行解剖。当到达左侧肋间隙，导引器的末端通过肋间隙。随后，40cm的聚氯乙烯管连接到一侧导引器尖端，而另一侧连接到钢板的右端（图1B和C）。

　　从左至右小心导引该管，建立凹侧朝上钢板传递的隧道（图1D-F）。整个过程在胸腔镜监视下完成。然后，以常用的方式转动钢板（围绕其长轴旋转180°），从而提升胸骨。

　　本文描述的技术非常简单：使用40cm吸入管，覆盖钢板顶端，从而避免手术过程中划破纵隔脂肪和血管。

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