局部复发性鼻咽癌的治疗

　　鼻咽癌是中国南方和东南亚最常见的头颈部恶性肿瘤，好发于广东、广西、福建、台湾、香港及新加坡等地区。目前，放射治疗是鼻咽癌唯一的根治性手段。随着更为精确的放射治疗技术（如调强放疗）的普遍应用，以及更为科学的综合治疗策略的积极开拓和使用，近年来鼻咽癌治疗的疗效有了显著提高。目前，没有发生转移的鼻咽癌在完成根治性放射治疗或联合放化疗后，肿瘤长期控制率可高达80%。然而，部分鼻咽癌患者在完成了高剂量放射治疗或联合治疗后，仍可能出现治疗失败的结果。通常，可根据其治疗失败的部位分为鼻咽局部复发、颈淋巴结（或区域性）复发以及远处转移。其中远处转移和局部复发更为常见。

　　颈部淋巴结区域性复发及远处转移

　　头颈部肿瘤完成治疗后出现的单一颈部淋巴结复发，通常被称为区域性复发。早期鼻咽癌患者在完成根治性放疗后，出现颈部淋巴结复发的机会较低。即便是初诊时已伴有颈部淋巴结转移的局部中晚期患者，联合放化疗后，出现单一颈部淋巴结转移的概率也不足5%。

　　若患者的复发部位仅局限于颈部，其治疗通常以复发部位淋巴结的手术切除和颈淋巴结清扫为主，术后通常无需接受针对颈部的再程放射治疗，部分术后残留患者在完成手术治疗后，可能需要接受进一步局部放射治疗。不能手术的患者通常进行全身姑息性化疗或放疗。

　　初诊时肿瘤体积较大，或已经出现颈部淋巴结尤其是下颈部淋巴结转移的患者，即使接受了根治性手术，在联合放化疗后，仍可能出现远处转移。较容易出现鼻咽癌远处转移的脏器包括肺、骨骼和肝脏。远处转移性鼻咽癌通常无法通过局部治疗（如放疗或外科手术）予以有效控制，其治疗应以全身系统性的药物治疗即化疗为主。针对转移性鼻咽癌的局部放射治疗，作用仅限于局部症状的控制，对于患者的预后尤其是生存的作用仍不明确。

　　鼻咽癌的局部复发及其治疗

　　约10%的鼻咽癌患者，在完成根治性治疗后，可能出现局部即鼻咽部的肿瘤复发。局部复发在原发病灶较大的鼻咽癌（如分期为T3或T4的肿瘤）中更容易出现。鼻咽癌的局部复发也可能与颈部淋巴结复发一同出现。

　　罹患局部复发性鼻咽癌的患者，仍有机会通过局部治疗予以根治。虽然手术切除是鼻咽癌局部复发的有效治疗手段之一，但其适应证非常局限，仅可用于治疗较小的局限于鼻咽腔内的复发病灶。对于已经出现颅底骨骼、颅内（如海绵窦）侵犯或体积较大的肿瘤，手术通常无法完全切除。因此，外科手术在局部复发性鼻咽癌治疗中的应用较为有限。化疗是局部复发鼻咽癌的重要治疗手段，但化疗并非鼻咽癌的根治性治疗手段。通常化疗仅用于放疗前减少肿瘤负荷，或为放射治疗提供增敏作用，或作为不能局部治疗的复发性鼻咽癌的姑息性治疗手段。

　　再程放射治疗是局部复发鼻咽癌患者的最为有效的根治手段。近年来用于局部复发性鼻咽癌的放射治疗技术包括近距离后装放射治疗、立体定向放疗（如伽玛刀）或调强放疗（IMRT）。

　　不同的放疗技术各有其优势和局限性。近距离后装放疗和立体定向放射治疗主要用于较小的复发病灶的治疗，其有效治疗范围通常仅有几厘米。对于体积较大的肿瘤，后装或立体定向放疗通常无法有效覆盖所有的肿瘤病灶，故不适用于大多数局部复发的鼻咽癌患者。

　　IMRT是目前局部复发性鼻咽癌治疗较为常用的放射治疗手段。IMRT可用于治疗较大体积的局部复发病灶，包括已经侵犯颅底甚至侵及颅脑的局部鼻咽癌病灶。目前已经发表的研究结果显示，局部复发性鼻咽癌经过IMRT治疗后，患者的5年生存率尚不理想。虽然IMRT属于精确放疗技术，但用于复发鼻咽癌的再程放疗时，对肿瘤周围的正常组织仍可能产生较大的不良反应。高剂量再程IMRT治疗后，超过60%的患者可能出现不同级别的鼻咽黏膜损伤，严重的黏膜坏死可能进一步造成鼻咽腔大出血而危及患者生命。在局部复发性鼻咽癌再程放疗后不幸死亡的病例中，相当一部分是因放疗导致的局部严重不良反应造成的。

　　新型放疗技术

　　——碳离子射线放射治疗

　　近距离后装放疗、立体定向放疗及IMRT均属于光子放射治疗。局部复发的鼻咽癌患者一般都在初诊后已完成了高剂量的根治性光子放射治疗，故其后出现的复发肿瘤，可能对再程光子放疗较不敏感，即初次放疗可能会造成残余肿瘤细胞一定程度的放射抗拒。此外，使用IMRT再次治疗鼻咽癌局部复发病灶所使用的剂量，通常因肿瘤周围正常组织的限制而低于首次治疗，因此肿瘤控制的效果更为局限。

　　质子和重离子（如碳离子）放射治疗是肿瘤精确放射治疗中最先进的技术，具有良好的物理效应和剂量学分布。进入人体后，射线能量中绝大部分在体内一定的深度（通常为肿瘤区域）释放，形成一个布拉格峰（Braggpeak），而峰区前的入射路径中能量释放较小，在布拉格峰末端，能量则会很快降为零。射线在人体内路径的两侧也同样少有能量释放，即质子重离子射线的末端散射和侧向散射都非常小。如果布拉格峰区的位置控制在肿瘤组织部分，则肿瘤两侧及后方的组织都可以得到很好的保护。而峰值前剂量也仅为峰值剂量的20%。质子重离子放射中比较先进的笔形扫描式技术，利用狭窄的布拉格峰在照射靶区内对肿瘤进行分层后扫描式的照射，放射剂量学分布可以达到立体定向放疗的水平。目前质子重离子射线放疗已在不少国家得到了较广泛的应用，全世界已有30余台质子加速器应用于临床放射治疗，治疗了各类肿瘤患者约110？000人，而碳离子放射治疗也已治疗了超过15？000例肿瘤患者。

　　除了良好的物理学效应和剂量学分布外，碳离子的相对生物学效应也略胜一筹，为质子或普通光子的2～3倍。因此，对普通光子放射治疗可能已产生抗拒的肿瘤复发病灶，理论上碳离子更具优势。碳离子的物理学、剂量学和生物学特性，尤其适合于曾接受高剂量光子放疗后复发的局部肿瘤病灶的治疗。碳离子的有效性不仅具备理论上的依据，其安全性和有效性也已在多种复发性肿瘤（如直肠癌、颅底脊索瘤等）的再程治疗中获得了证实。

　　使用碳离子放射治疗局部复发性鼻咽癌的疗效，近期也获得了初步的证实。上海市质子重离子医院的专家，使用碳离子笔形扫描技术治疗了一组局部复发鼻咽癌患者后，初步结果显示：目前肿瘤控制情况良好，患者在治疗过程中无1例出现Ⅱ级及以上急性不良反应，随访1～4个月，亦无碳离子治疗相关的亚急性及后期不良反应发生。虽然近期疗效并不意味着等效的长期疗效，但对局部复发鼻咽癌这一难治性肿瘤而言，上述结果仍令人鼓舞。