关注肝癌 防范未然

　　在临床进行肝癌筛查的时候，我们在发现不少患者介于肝癌和完全健康之间，对于他们进行认真鉴别、正确处理或密切随访，往往从源头上预防肝癌发生具有重要意义。

　　在《中国常见恶性肿瘤筛查方案》中，原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）筛查方案明确规定，在确定肝癌高危对象，建立肝癌筛查队列的基础上，采用甲胎蛋白+实时超声检查，每半年一次的方法进行筛查。应用这个方法，临床发现了一批无症状、无体征的小肝癌和亚临床肝癌，使我国肝癌防治研究水平跃居世界前列。但同时亦筛查出数目更多的异常人群，其中不乏肝癌癌前期患者。对于这些患者，千万不要觉得目前排除肝癌就高枕无忧了。

　　肝癌早诊、早治实施过程中，采用血清学、影像学检查所发现的各种异常状态不同于临床期肝癌。此外，作为肝癌高危对象的肝硬化患者，还会出现上消化道出血、感染、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征以及电解质和酸碱平衡絮乱等临床常见并发症。

　　一、血清学常见异常及处理

　　血清学异常主要有持续低AFP血症、高异常凝血酶原血症、高γ-谷氨酰胺转肽酶同工酶Ⅱ血症、高α-L-岩藻糖苷酶血症，以及高转氨酶血症、高胆红素血症。低蛋白血症等。可分为急慢性肝功能损害和肝癌标记物阳性两大系列。

　　二、肝功能异常

　　在各项肝功能检查中，常以转氨酶系列和胆红素系列反应急性肝损害。国内多见于病毒性肝炎，国外多见于酒精性肝病。在目前已知的肝炎病毒中，只有乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒与肝癌发生有密切关系。

　　对于上述慢性病毒性肝炎或肝炎后肝硬化患者，除常规予以护肝、降酶、退黄、提高机体免疫等治疗外，还应定期检测HBV-DNA，对其中HBV-DNA高病毒载量的患者，应予以抗病毒治疗。

　　三、肝癌标记物阳性

　　中国抗癌协会肝癌专业委员会提出的肝癌诊断标准中，将AFP异质体、异常凝血酶原、γ-谷氨酰胺转肽酶同工酶等四项作为AFP≤400μg/L筛查对象的辅助诊断项目，凡四项中有两项肝癌标记物阳性，加上一种影像检查具有肝癌特征性占位性病变者，即可临床诊断PLC。但凡出现单项阳性或不具备影像检查肝癌特性占位性病变者，则应密切注意AFP+实时超声检查+四项肝癌标记物检查的动态变化，避免漏诊或误诊。

　　四、影像学常见异常及处理

　　影像学可发现的常见疾病包括肝海绵状血管瘤、肝硬化结节、腺瘤样增生、肝肿瘤、肝包囊虫病、肝脓肿以及转移性肝癌等良、恶性“肝占位性病变”。

　　肝癌早诊、早治常以实时超声初筛，发现肝内可疑占位再进一步申请螺旋CT、核磁共振或数字减影肝动脉造影等检查。除能发现小肝癌和亚临床肝癌外，还可发现其他肝良、恶性占位性病变。需注意鉴别，及时予以相应治疗。

　　五、良性占位性病变

　　肝海绵状血管瘤是最常见的需与小肝癌鉴别的疾病。患者多无肝病背景，肝功能正常，超声显像示高回声光团，边界清，无声晕。一般不需任何治疗，定期随访即可。少数直径较大者应作CT扫描鉴别诊断，介入消融或外科切除均可。

　　大的肝硬化结节与小肝癌的鉴别最为困难，在门静脉和肝静脉系统出现的血栓和癌栓亦难以分辨，一直是肝癌筛查对象的重中之重。通常小肝癌周边或瘤内可检出条索状彩色血流信号，动脉阻力指数＞0.5，增强CT可见造影剂充填，进一步做肝动脉造影可见肿瘤血管或肿瘤染色，碘化油CT可出现癌灶内碘油沉积之特性改变。而肝硬化结节则表现为均匀分布的散在光斑。无论是结节还是血栓，一般都无血供。但需警惕不少肝硬化最终还是发展成肝癌，亦有报告在肝硬化腺瘤样增生结节中常隐匿有小的肝癌结节，应密切随访，动态观察。

　　肝囊肿患者一般无肝病背景，亦无症状，多为先天性，病程长，常多发。超声显像为典型液性暗区。一般无需处理，少数增大超过5cm，穿刺抽液并注射无水乙醇有效。

　　肝包囊虫仅流行于牧区，发病于密切接触犬类者。患者一般无肝病背景，超声检查出现多囊性液性暗区，并可见子囊孕于母囊中的现象。包囊中抗原皮肤试验多为阳性。

　　肝脓肿患者多有发热，右肋间隙压痛，肝区叩击痛等炎性表现。可能有阿米巴肠病、败血症、胆系感染等病史。

　　六、其他恶性占位性病变

　　转移性肝癌常有原发癌病史，一般以消化道肿瘤多见，晚期肺癌或乳腺癌亦有发生。患者多无肝病背景，超声显像可见肝内大小相仿的多发性占位，以周边或肝包膜下居多，少血供货无血供，可见典型的“牛眼征”。应明确肿瘤性质、转移途径及TNM分期，予以抗肿瘤综合治疗。