脑挫裂伤
临床表现
脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异,悬殊甚大,轻者可没有原发性意识障碍,如单纯的闭合性凹陷性骨折、头颅挤压伤即有可能属此情况。而重者可致深度昏迷,严重功能损伤,甚至死亡。
1.意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表现之一,伤后多立即昏迷,由于伤情不同,昏迷时间由数分钟至数小时、数天、数月乃至迁延性昏迷不等。长期昏迷者多有广泛脑皮质损害或脑干损伤存在。一般常以伤后昏迷时间超过30min为判定脑挫裂伤的参考时限。
2.生命体征改变 多有明显改变,一般早期都有血压下降、脉搏细弱及呼吸浅快,这是因为受伤后脑功能抑制所致,常于伤后不久逐渐恢复,如果持续低血压,应注意有无复合损伤。反之,若生命征短期内迅即自行恢复且血压继续升高,脉压差加大、脉搏洪大有力、脉率变缓、呼吸亦加深变慢,则应警惕颅内血肿和(或)脑水肿、肿胀。脑挫裂伤病人体温,亦可轻度升高,一般约38℃,若持续高热则多伴有下丘脑损伤。
3.头痛、呕吐 头痛症状只有在病人清醒之后才能陈述;如果伤后持续剧烈头痛、频繁呕吐;或一度好转后又复加重,应究其原因,必要时可行辅助检查,以明确颅内有无血肿。对昏迷的病人,应注意呕吐时可能误吸,有引起窒息的危险。
4.癫痫 早期性癫痫多见于儿童,表现形式为癫痫大发作和局限性发作,发生率约5%~6%。
5.神经系统体征 依损伤的部位和程度而不同,如果仅伤及额、颞叶前端等所谓“哑区”,可无神经系统缺损的表现;若是脑皮质功能区受损时,可出现相应的瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等征象。脑挫裂伤早期没有神经系统阳性体征者,若在观察过程中出现新的定位体征时,即应考虑到颅内发生继发性损害的可能,及时进行检查。
6.脑膜刺激症 脑挫裂伤后由于蛛网膜下腔出血,病人常有脑膜激惹征象,表现为闭目畏光,蜷屈而卧,早期的低烧和恶心呕吐亦与此有关。颈项抵抗力约于1周左右逐渐消失,如果持续不见好转,应注意有无颅颈交界处损伤或颅内继发感染。
诊断
根据病史和临床表现及CT扫描,一般病例诊断无困难。脑挫裂伤可能合并一些其他疾病,因此要进行细致、全面检查,以明确诊断,及时处理。
脑挫裂伤病人往往有意识障碍,常给神经系统检查带来困难。对有神经系统阳性体征的病人,可根据定位征象和昏迷情况,判断受损部位和程度。凡意识障碍严重,对外界刺激反应差的病人,即使有神经系统缺损存在,也很难确定。尤其是有多处脑挫裂伤或脑深部损伤的病人、定位诊断困难,常需依靠CT扫描及其他必要的辅助检查做出确切的诊断。
1.与脑震荡鉴别:脑挫裂伤的昏迷时间较长,神经系统具有阳性体征,脑脊液呈血性;而脑震荡昏迷时间短,无神经系统阳性发现。急诊CT扫描可以明确。
2.与颅内血肿鉴别:脑挫裂伤在发生后即可昏迷,如不伴有其他损伤,症状和体征在伤后可逐渐好转,趋于稳定;而颅内血肿发生后病人症状体征可再度加重,甚至昏迷。两次昏迷之间的清醒期称为“中间清醒期”,症状体征进行性恶化。CT或MRI可对两者做出明确的判断。但颅内血肿往往在严重脑挫裂的基础上出现,症状体征互相重叠,临床鉴别较为困难。
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