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局灶性节段性肾小球硬化别名:局灶性节段性肾小球硬化症

本病多发生在儿童及青少年,男性稍多于女性。少数患者发病前有上呼吸道感染或过敏反应。临床首发症状最多见的是肾病综合征,约2/3的患者有大量蛋白尿和严重水肿,尿蛋白量可在1~30g/d,约50%以上的病人有血尿,镜下血尿多见,偶见肉眼血尿。成人中30%~50%患者有轻度持续性高血压或表现为慢性肾炎综合征,患者24h尿蛋白<3.5g/d,水肿不明显,常有血尿、高血压和肾功能不全,而50%以上可呈肾综的表现,有明显“三高一低”的临床表现。少数患者无明显症状,偶尔于常规尿检时发现蛋白尿。此型无症状性蛋白尿可持续很长时间,预后较好。少数此型患者也可逐渐发展为终末期肾衰竭。蛋白尿绝大部分为无选择性,但早期可有高度或中度选择性。血清C3浓度正常,IgG水平下降。常有近端肾小管功能受损表现。上呼吸道感染或过敏可使上述症状加重。
本病不同病理类型的临床表现略有差异,典型FSGS并有肾小球肥大者,尿蛋白量较少;细胞型FSGS常有大量蛋白尿(>10g/d),并易发生肾功能不全。有报道60%细胞型FSGS患者血肌酐>2mg/dl,而典型FSGS仅有10%患者血肌酐升高。塌陷型FSGS也有比较明显的蛋白尿,常>10g/d,且肾功能不全比其他类型更加严重,而高血压则相对较少。该型起病急,进展快,通常起病后1~2年便进入终末期肾衰竭(ESRF)。
儿童患者临床表现与成人相似,多以肾病综合征为主,而高血压和肾功能不全的发生比例较成人低。多数(40%~60%)FSGS呈慢性进行性进展,最终导致肾衰竭,少数患者(10%~15%)病情进展较快,较早出现肾衰竭。
本病的诊断临床上并没有可靠的指标,在FSGS的诊断中应依靠肾活检并注意排除各种可能的继发性因素,如HIV感染、吸毒等。仔细询问病史、体检和实验室检查有助于鉴别诊断。例如,表现为肾病综合征或单纯性蛋白尿患者伴有近端肾小管功能损害;持续性肾病综合征伴有高血压、镜下血尿、非选择性蛋白尿;对激素不敏感的患者,应怀疑FSGS。肾活检检查有助于诊断,典型的局灶节段性肾小球硬化(FSGS)的特征为局灶损害,影响少数肾小球(局灶)及肾小球的局部(节段)。起始于近髓质的肾小球受累,轻者仅累及数个毛细血管襻区,重者波及大部分肾小球,病变呈均匀一致的无细胞或细胞极少的透明变性物质(襻内泡沫细胞、透明滴),严重者见球囊粘连,脏层上皮细胞增生形成“帽样”结构,甚至出现“脐部”病变。另一种为局灶性全肾小球硬化。受累肾单位的肾小管上皮细胞常萎缩,周围基质见细胞浸润,纤维化。电镜下显示大部分肾小球或全部肾小球足突融合,上皮细胞及其足突与基底膜脱离,内皮细胞和系膜处有电子致密物沉积。免疫荧光检查在硬化区见IgM及C3呈不规则、团状、结节状沉积。无病变的肾小球呈阴性或弥漫IgM、C3沉积,IgA、IgG少见。本病易误诊为微小病变肾病,故需结合临床表现、肾组织学所见、对激素治疗的反应以及有无自发缓解或药物诱导缓解等全面考虑。有助于FSGS与MCD的鉴别诊断。肾小球局灶节段性硬化除了可见于FSGS之外,还可见于多种肾脏疾病的慢性发展过程,如梗阻性肾病、反流性肾病、AIDS病人及二醋吗啡成瘾者;甚至可见于过度肥胖者。因此,要综合分析作出正确诊断。

1.非塌陷性局灶节段性肾小球硬化 目前对于CG及FSGS的关系仍有争议。有的学者认为CG是独立的疾病,大部分学者认为CG是非塌陷性局灶节段性肾小球硬化(NC-FSGS)的严重类型。它们间的区别在于临床上CG患者中尿蛋白大于10g/d的人数比NC-FSGS明显多;发病时肾功能不全比例高,肾功能恶化快。其病理区别是:①CG为肾小球毛细血管塌陷,基质物明显扩张,病变节段很少与肾小球囊粘连,而NC-FSGS相反。②CG上皮细胞肥大明显并有上皮细胞内颗粒。③CG的病变节段很少位于小球血管极,而这种改变在NC-FSGS很常见。④CG的小管间质炎症、萎缩及纤维化较NC-FSGS明显。免疫学证实,CG的肾小球肾小管的增生标志多于NC-FSGS。尽管如此,由于CG的病变多呈节段局灶分布,目前仍将其归入特发性局灶节段性肾小球硬化,但作为特殊亚型,其临床表现及形态学改变与特发性FSGS有所不同。
2.人类免疫缺陷病毒相关性肾病(艾滋病) 人类免疫缺陷病毒相关性肾病(HIV-AN)是AIDS患者肾脏合并症,多见于HIV感染的早期,其他严重感染之前。其肾脏临床表现、光镜、免疫荧光方面的病理特点与特发性塌陷性肾小球病表现相似,甚难区别。ICG与HIV-AN病理区别主要在于电镜表现。电镜下HIV-AN的肾小球内皮细胞、间质白细胞内有大量的管网状包涵物(TRI)。TRI主要在内质网扩张池、环核池及高尔基体池。80%~90%的HIV-AN患者肾小球内皮细胞内存在TRI,而CG患者仅有10%发现TRI。故依据患者有无HIV易感因素(如静脉毒品滥用、同性恋、HIV高发地区及高发人群),早期HIV检测及抗HIV抗体的检测,并结合HIV的其他临床表现(如无症状性感染、持续性淋巴结肿大、继发性肿瘤)可鉴别CG和HIV-AN。
3.局灶及节段性增生性肾小球肾炎 其后期病变亦可类似本病之病理改变,此病变也多见于IgA肾病、局灶增生性狼疮性肾炎及紫癜性肾炎、小血管炎等。其病理改变为局灶性节段性内皮细胞及系膜细胞增生,伴局灶及节段分布的新月体形成。根据其相应的临床表现及特征性免疫荧光所见,可作鉴别。
4.局灶性肾小球纤维化 与本病在病理上是不同的概念,较少见。病变肾小球皱缩呈胶原纤维染色,嗜银及PAS染色阴性。
5.微小病变肾病 目前多数学者认为MCD与FSGS为两种不同类型的肾脏病变。FSGS早期,病变多局限于皮髓交界区,因而肾活检检查常因穿不到该部位而与MCD混淆。故应注意两者的鉴别,如糖皮质激素不敏感者及年龄较大者,可能是FSGS早期,必要时重复进行肾活检。连续切片可提高诊断率。MCD光镜下肾小球很少有形态学改变。肾小管上皮细胞内可见双折光的脂肪滴,近曲小管上皮细胞可见有空泡样改变。电镜下上皮细胞肿胀,足突融合成片状,滤孔闭塞,伴上皮细胞空泡变性、微绒毛形态、蛋白吸收滴及溶酶体增加。免疫荧光检查多为阴性,偶见IgG和(或)IgM、IgA、C3沉着。
此外,超过40岁的正常人群,被膜下皮质可有硬化荒废的肾小球,应注意与本病区别。

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