食管癌诊疗规范 食道癌初期症状

　　一、范围

　　本规范规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。

　　本规范适用于各级具备相应资质的医疗机构及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。

　　二、术语和定义

　　下列术语和定义适用于本规范

　　（一）食管癌esophagealcancer

　　从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。

　　1.食管鳞状细胞癌esophagealsquamouscellcarcinoma

　　食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。

　　2.食管腺癌adenocarcinomaoftheesophagus

　　主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。

　　（二）早期食管癌earlystageesophagealcancer

　　指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。

　　（三）Barrett食管Barrettesophagus

　　指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。

　　（四）食管的癌前疾病和癌前病变

　　癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、食管管型、返流性食管炎和食管良性狭窄。

　　癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。

　　三、缩略语

　　下列缩略语适用于本规范

　　UICC：国际抗癌联盟（InternationalUnionAgainstCancer）

　　AJCC：美国癌症联合会（AmericanJointCommitteeonCancer）

　　四、食管癌诊疗流程

　　食管癌诊断与治疗的一般流程见图1。

　　图1食管癌规范化诊疗流程

　　五、食管癌诊断规范说明

　　（一）诊断依据

　　1.高危因素

　　食管癌高发区，年龄在45岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。

　　2.症状

　　吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。

　　吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。

　　临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。

　　3.体征

　　（1）大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。

　　（2）临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。

　　4.辅助检查

　　（1）血液生化检查

　　对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。

　　（2）肿瘤标志物检查

　　血清肿瘤标志物具有检测方便、微创等特点，目前应用于食管癌检测和早期诊断的血清标志物尚不成熟。用于食管癌辅助诊断的标志物有组织多肽抗原（tissuepolypeptideantigen，TPA）、细胞角质素片段19（cytokeratinfragment，cyfra21-1）、癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）等。临床报道较多的为cyfra21-1，阳性率达45%。多用于食管癌的辅助诊断、预后判断和放疗敏感性的预测。

　　（3）影像学检查

　　①食管造影检查：是可疑食管癌患者影像诊断的首选，进一步仍需细胞学或组织病理学确诊。

　　②CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期和术后随访。关于临床分期，CT判断T分级的准确性58%左右，判断淋巴结转移的准确性54%左右，判断远隔部位如肝、肺等处转移的准确性37%~66%。

　　③B超或彩超检查：主要用于发现腹部重要器官及腹腔淋巴结有无转移，有时也用于颈深部淋巴结的检查。

　　④其他：如MRI和PET，目前均不作为常规应用。有条件的三级医院，建议在适应证明确的情况下，开展相关检查项目。同胸部CT相比，MRI和PET有助于鉴别放化疗后肿瘤未控和瘢痕组织。PET检查较胸部CT能发现更多的远处转移。在常规检查阴性的患者中，PET可以发现15%~20%的患者存在远处转移。

　　（4）其他检查

　　①食管拉网细胞学检查：是高发区高危人群筛查食管癌的首选方法，对于阳性病例，仍需行纤维食管镜检查进一步定性和定位。食管拉网脱落细胞学检查方法简便，受检者痛苦小，假阳性率低，我国实践证明是在高发区进行大面积普查的切实可行的方法。缺点是：敏感性差，仅44%～46％；脱落细胞学检查存在高血压病、食管静脉曲张、严重的心肺疾患等禁忌证；在中晚期病例中阳性率下降，主要是由于网套不能通过狭窄的肿瘤段。

　　②纤维食管镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。

　　③有条件的医院应积极开展食管超声内镜（endoscopicultrasound，EUS），以利于治疗前分期，比较治疗效果。文献表明，EUS判断T分级的准确性85%左右，判断淋巴结转移的准确性75%左右，优于CT检查。

　　④色素内镜：主要用于高发区高危人群食管癌的筛查，有碘染色法、亚甲兰染色法。碘染色内镜诊断早期食管癌和（或）食管不典型增生的敏感性较高。

　　（二）诊断

　　1.临床诊断

　　根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断：

　　（1）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。

　　（2）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。

　　临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。

　　2.病理诊断

　　根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。

　　（1）纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。

　　（2）临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。

　　（三）食管癌的分类和分期

　　1.食管癌的分段：

　　（1）颈段食管，上自下咽，下达胸廓入口即胸骨上切迹水平。周围毗邻气管、颈血管鞘和脊椎。内镜下测量距上切牙15～20cm。

　　（2）胸上段食管，上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘（即肺门水平之上）。其前面被气管、主动脉弓的三个分支及头臂静脉包围，后面毗邻脊椎。内镜下测量距上切牙20～25cm。

　　（3）胸中段食管，上起奇静脉弓下缘，下至下肺静脉下缘（即肺门水平之间）。其前方夹在两肺门之间，左侧与胸降主动脉为邻，后方毗邻脊椎，右侧游离直接与胸膜相贴。内镜下测量距上切牙25～30cm。

　　（4）胸下段食管，上起自下肺静脉下缘，下至胃（即肺门水平之下）。内镜下测量距上切牙30～40cm。

　　2.食管癌的分类

　　（1）食管癌的大体分型

　　早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。

　　中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。

　　（2）WHO食管癌组织学分类（见附录A）

　　为了便于将起源于远端食管和贲门部的肿瘤进行分类，国际抗癌联盟（UICC）建议如下：如肿瘤超过50%累及食管，分类为食管癌，反之分类为胃癌；如果根据肿瘤大小进行分类有困难，则根据病理类型进行分类。即病理类型为鳞状细胞癌、小细胞癌和未分化癌，分类为食管癌；如病理类型为腺癌和印戒细胞癌，分类为胃癌。

　　3.食管癌的分期

　　（1）治疗前分期：目前主要应用CT和EUS进行分期，具体见食管癌的影像检查。

　　（2）治疗后分期：目前食管癌的分期采用国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年食管癌国际分期（附录B）。因为新分期部分内容尚需进一步临床研究证实，所以UICC2002分期作为资料性附录供参考（附录F）。

　　（四）鉴别诊断

　　1.食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多，一般由误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。

　　2.贲门痉挛：主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。

　　3.食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。

　　4.食管结核：少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管镜及活检。

　　5.食管其他肿瘤：以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，X线检查表现为“涂抹征”，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。

　　6.其他：如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫，均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。食管癌--预防

　　1.广泛开展卫生宣传教育工作，普及防癌知识。

　　2.及时治疗癌前病变，如贲门痉挛、食管裂孔疝及食管贲门粘膜上皮重度不典型增生等。

　　3.出现早期症状及时检查治疗。

　　4.开展普查工作，及时发现早期病例，以提高治愈率。

　　5.改善饮食习惯，改良水源、土质等，把住“癌从口入”关，少吃或不吃含亚硝酸盐过多的食物，如酸菜、泡菜、腌鱼、腌肉、熏肉等。不吸烟，少饮烈性酒，少吃或不吃过于粗糙、坚硬或太烫的食物；多吃具有防癌、抗癌作用的食物，如含维生素、微量元素丰富的水果、蔬菜等。食管癌高发区的居民要重视食管癌易感性的遗传，如果子女仍生活在与父辈相同的生活环境之中，要适当调整生活方式，特别是饮食习惯。

　　6.保持良好的情绪，勿生闷气。

　　7.六味地黄丸对食管癌上皮重度增生有抑制作用，如发现有癌前病变，可以本品预防进一步恶化；大蒜及猕猴桃可阻断亚硝基化合物的合成，冬凌草、岩臼菜能降低亚硝胺诱发食管癌的发病率。

　　8.加强体育锻炼(如练气功、打太极拳等)。如果您有任何健康方面的疑问请添加微信公众号：健客健康咨询，健客健康咨询为各位朋友提供全面专业的疾病咨询和健康资讯，健客健康咨询真诚为您服务。健客宗旨：让每一个人更健康。