高血压合并糖尿病的用药选择及注意事项

　　高血压和糖尿病合并存在对心脑血管的危害具有协同效应，高血压是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素，而糖尿病一旦合并高血压，将明显增加心脑血管事件的发生风险，并加速视网膜病变和肾脏病变的发生、发展。合理的降压治疗可以降低心脑血管事件的发生风险，减轻靶器官损害，减少致死率和致残率，提高患者生活质量，延长寿命。

　　降压药的选择

　　高血压合并糖尿病患者的降压治疗需要长期平稳降压，改善血压昼夜节律，兼顾心、脑、肾等靶器官保护和对并发症的益处。

　　降压治疗的启动

　　《中国高血压防治指南2010》指出：收缩压为130～139mmHg或舒张压为80～89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒及中等强度的规律运动，如血压不达标，应采用药物治疗。血压≥140/90mmHg的患者应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗；伴微量蛋白尿的患者应直接接受药物治疗。

　　药物推荐

　　普利类和沙坦类为降压首选药物，单药控制效果不佳时，优先推荐普利类或沙坦类为基础的联合用药。

　　（1）普利类和沙坦类

　　能够预防糖尿病患者微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展，其肾脏保护作用的诸多大型临床研究证据均研究证实普利类和沙坦类具有一定程度的改善糖代谢的作用。因此，国内外众多指南均推荐普利类或沙坦类作为高血压伴糖尿病患者降压治疗的首选药物，足剂量普利类或沙坦类有助于提高降压效果，保护靶器官。

　　（2）地平类

　　地平类能降低外周血管阻力而使血压下降，同时对糖脂代谢无不良影响。长效地平类是高血压合并糖尿病患者在普利类或沙坦类治疗基础上首选的联合用药。

　　（3）噻嗪类利尿剂

　　小剂量噻嗪类利尿剂对糖脂代谢的影响较小，不增加新发糖尿病的风险。其与普利类或沙坦类联用，具有协同降压作用，利尿剂的不良反应减少，从而降低糖尿病患者的病死率和心血管病发生率。普利类或沙坦类+小剂量噻嗪类利尿剂固定复方制剂（如厄贝沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片及赖诺普利氢氯噻嗪片等）也推荐用于高血压伴糖尿病的治疗。

　　（4）洛尔类

　　高选择性β1受体阻滞剂（如富马酸比索洛尔）或α-β受体阻滞剂（如卡维地洛片）对血糖、血脂的影响很小或无影响，适合高血压合并糖尿病患者的治疗，尤其是静息时心率＞80次/分及合并劳力性心绞痛的病人。非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔，即心得安），因其阻断β2受体可能对糖脂代谢产生不良影响，阻碍β2受体介导的扩血管作用，加重糖尿病周围血管病变，故不适于高血压合并糖尿病患者的治疗。反复低血糖发作的患者应慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。

　　（5）唑嗪类

　　尽管唑嗪类（如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等）可部分改善糖代谢，但降压和降脂治疗预防心脏病发作研究发现，多沙唑嗪增加心力衰竭的发生。因此，唑嗪类仅在难治性高血压和合并前列腺肥大的高血压患者中应用。

　　药物使用注意事项

　　（1）2014年美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会第8次报告和2016年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准均建议将血压控制为＜140/90mmHg，若不过度增加治疗负担，病人能够耐受、年轻病人、有蛋白尿的病人和（或）伴有≥1项动脉粥样硬化性心血管危险因素的病人，可将血压控制为＜130/80mmHg。

　　（2）目前被推荐的联合用药方案包括：

　　①普利类或沙坦类＋地平类（如贝那普利+苯磺酸（左旋）氨氯地平、缬沙坦+硝苯地平控释片、替米沙坦+非洛地平缓释片等）；

　　②普利类或沙坦类＋噻嗪类利尿剂（如雷米普利+氢氯噻嗪片、氯沙坦+氢氯噻嗪片等）；

　　③地平类＋洛尔类或噻嗪类利尿剂（如硝苯地平控释片+富马酸比索洛尔、非洛地平控释片+氢氯噻嗪片等）；

　　④固定复方制剂（如缬沙坦氢氯噻嗪片、赖诺普利氢氯噻嗪片、缬沙坦氨氯地平片、贝那普利氨氯地平片、培哚普利吲达帕胺片等）。

　　其中①和②是优先推荐的联合方案，固定复方制剂可提高病人服药依从性。三种联合降压方案优选普利类或沙坦类＋地平类＋噻嗪类利尿剂自由组合【如贝那普利（或替米沙坦、氯沙坦等）+苯磺酸氨氯地平片（或非洛地平缓释片等）+吲达帕胺片（或氢氯噻嗪片）】，也可以一种单药+固定复方制剂，如缬沙坦氢氯噻嗪片+非洛地平缓释片（或苯磺酸氨氯地平等）。

　　（3）高血压合并糖尿病患者血压节律多为夜间血压不下降（非杓型）甚至反而升高（反杓型），即夜间高血压或清晨血压增高，建议选用长效降压药，必要时睡前服一种降压药有助于控制夜间血压，抑制清晨血压。

　　（4）如果应用普利类、沙坦类或噻嗪类利尿剂，应监测肾小球滤过率、血肌酐及血钾水平，若血肌酐水平＞265.2μmol/L，宜选用地平类和呋塞米（速尿）或托拉塞米。

　　（5）不推荐普利类和沙坦类联合应用，因为对动脉粥样硬化性心血管病获得的益处没有增加，不良事件发生率却增加，包括高血钾、晕厥及肾功能不全。

　　（6）大剂量噻嗪类利尿剂或与洛尔类联用可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响，不建议大剂量应用或二者联用。合并高尿酸血症的患者应慎用，痛风患者应禁用利尿剂。

　　（7）糖尿病和慢性高血压合并妊娠，妊娠期间禁用普利类和沙坦类，因其可引起胎儿损伤。已知安全有效的降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔等。也可考虑硝苯地平（包括普通片、缓释片及控释片），妊娠期间不推荐使用噻嗪类利尿剂，因为其减少孕妇血容量，可导致子宫胎盘灌注不足。