原发性房角关闭患者激光周边虹膜切除术后房角变化研究

　　原发性闭角型青光眼（primaryangleclosureglaucoma，PACG）是亚洲人群最常见的青光眼类型[1]。Quigley等[2]报道，至2020年，亚洲人群中预计将有3000万PACG患者。原发性房角关闭（primaryangleclosure，PAC）在亚洲的患病率为0.4%～3.8%[3,4]，约28.5%的患眼5年内可能发展为PACG[5]。Foster将PACG演变的过程分为3个阶段[6]：①可疑原发性房角关闭（primaryangleclosuresuspects，PACS）：房角镜下3个象限看不到色素小梁，眼压正常；②PAC：在PACS的基础上伴虹膜周边前粘连，但无视神经损害；③PACG：房角关闭所致眼压升高，并造成视神经损害。研究显示，我国PACG的患病率为0.5%，PAC的患病率为1.5%[4]。

　　激光周边虹膜切除术（laserperipheraliridotomy，LPI）通过激光击穿周边虹膜以建立房水流出旁路，可以有效解除瞳孔阻滞，是预防PAC进展、降低PACG发病率的有效方法[7]。本研究采用超声生物显微镜（ultrasoundbiomicroscopy，UBM）观察PAC患者LPI术后患眼前房的形态学变化，探究LPI对PAC患者房角结构的影响。

　　1、资料与方法

　　1.1、一般资料

　　连续选取2010年10月至2011年10月于本院眼科中心就诊的双眼PAC患者20例为研究对象。入选标准：①年龄≥35岁；②房角镜静态检查超过180°的色素小梁不可见，伴周边虹膜前粘连和（或）眼压升高，但无视神经损害。20例PAC患者中，男3例（15%），女17例（85%），平均年龄为（62.3±10.4）岁，所有入选患者均签署知情同意书。

　　1.2、研究方案

　　每例PAC患者均行双眼LPI，随机选取一只患眼纳入研究。分别于PAC患者滴用1%毛果芸香碱眼液45分后和LPI术后30分后行裂隙灯显微镜、UBM检查及Goldmann压平眼压计测量。

　　1.3、LPI手术方法

　　术眼于术前40分始滴用1%毛果芸香碱眼液，每隔10分滴用1次，共滴用4次；后以0.5%盐酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，使用NIDIEKYC-1600YAG激光机在上方或下方虹膜根部的虹膜隐窝或虹膜薄弱区进行击射。平均击射能量约为9.0mJ/次，平均击射次数约为4次，击穿孔直径为0.4～1.0mm，部分患者行LPI前可先用532激光削薄虹膜，进而提高LPI的一次成功率。击射后少量出血者，采用指压法加压止血。术后常规应用0.5%噻吗洛尔及妥布霉素地塞米松滴眼液3天，密切监测眼压。术后48小时内若术眼眼压持续＞35mmHg（4小时内复查2次），可加用1%毛果芸香碱眼液（4次/日）或口服醋甲唑胺（50mg，2次/日）。

　　1.4、UBM检查

　　采用UBM对入选患者进行检查。UBM检查均由同一位检查医师按照同一操作流程完成。

　　1.5、房角参数测量方法

　　由同一位医师采用同仁房角测量软件对每只患眼LPI术前及术后的UBM图像进行相关房角参数的测量。首先将UBM图像导入计算机，启动同仁UBM房角测量软件，选择需测量的UBM图像，手动确定巩膜突，自动生成以巩膜突为圆心、半径500μm及750μm的2个同心圆。完成标志点确定后，即可由软件自动计算出巩膜突前500μm和750μm处的房角开放距离（angleopeningdistance，AOD）、虹膜厚度（iristhickness，IT）、前房深度（anteriorchamberdepth，ACD）以及房角隐窝面积（anglerecessarea，ARA）等参数。

　　1.6、前房角测量参数的定义

　　①房角开放距离500（AOD500）：在巩膜突前500μm处角膜内表面一点，垂直于角膜作一直线与虹膜前表面相交于另一点，两点间的距离即为AOD500；②房角开放距离750（AOD750）：在巩膜突前750μm处角膜内表面一点，垂直于角膜作一直线与虹膜前表面相交于另一点，两点间的距离即为AOD750；③小梁虹膜面积500（TSIA500）：以巩膜突为顶点，与其前500μm处角膜内表面一点及相应处虹膜前表面一点的连线组成的面积；④小梁虹膜面积750（TSIA750）：以巩膜突为顶点，与其前750μm处角膜内表面一点及相应处虹膜前表面一点的连线组成的面积；⑤ACD：中央角膜内表面至晶状体前表面的距离；⑥周边虹膜厚度750（IT750）：巩膜突前750μm处虹膜的厚度。

　　1.7、统计学方法

　　采用SPSS19.0软件进行数据统计分析。采用配对t检验比较巩膜突前500μm和巩膜突前750μm参数。P＜0.05为差异具有显著性。

　　2、结果

　　LPI术后，ACD、ARA均显著增加（P＜0.05）；TSIA500、TSIA750、虹膜横断面积差异比较均无显著性差异（P＞0.05）。LPI术后，患眼平均眼压由（17.9±2.4）mmHg增至（18.2±2.9）mmHg，比较无显著性差异（P＞0.05）（表1）。AOD、TSIA及ACD在术后短期随访的时间点测量均较术前明显增加（表2）。

　　3、讨论

　　本课题组对LPI术后的PAC患者进行1年的随访研究，结果显示LPI可显著增宽PACG和PACS患者的房角[8]。本研究选择1%毛果芸香碱眼液进行缩瞳，对PAC患者在LPI术前和术后30分进行UBM检查。毛果芸香碱是一类拟胆碱药，可与瞳孔括约肌的毒蕈碱型受体结合缩小瞳孔，同时也会引起睫状肌收缩，牵拉巩膜突，增大小梁网间隙，促进房水排出。因为房角镜检查中不可避免地产生光信号刺激引起的瞳孔光反射，而瞳孔光反射本身会影响房角的闭合状态，进一步影响测量结果[9,10]。Quigley等[11]认为，当瞳孔直径由3mm变化为7mm时，虹膜容积大约减少了50%。本研究使用毛果芸香碱眼液可以相对固定瞳孔大小，避免瞳孔开大肌以及虹膜容积变化对房角结构的影响，以研究LPI解除瞳孔阻滞因素后，房角结构的变化情况。

　　研究表明，随着年龄的增长，晶状体膨胀、厚度增加，前房容积将逐渐缩小，ACD变浅，进一步形成瞳孔阻滞，房角开放程度变窄，形成PAC或PACG发作的风险大大增加[12]。研究显示，浅前房、小眼球、短眼轴、晶状体厚度增加以及晶状体膨隆度均与房角关闭相关[13,14]。目前，LPI已被认为是预防PAC患者房角关闭和治疗PACG反复发作的首选方法[15]。Barkan[16]研究中发现，瞳孔阻滞因素是急性闭角型青光眼患者房角关闭的主要因素，激光周边虹膜切除术可以很好的解除瞳孔阻滞。Nongpiur等[14]研究表明，与正常眼相比，PACG患者的晶状体更厚，晶状体膨隆度更高。Acet等[17]的短期研究结果显示PACS患者行LPI后中央ACD及房角宽度均较术前有显著增加。本研究中，在LPI术后，患眼ACD，ARA均明显增加，这可能源于瞳孔阻滞解除后周边虹膜膨隆程度降低，虹膜平坦以及周边ACD增加有关，与Coakes等[18]研究结果一致。AOD、TSIA及ARA等均是定量评价房角结构最重要的指标。本研究亦发现，LPI术后AOD750、TSIA500、TSIA750、ARA均较术前显著增加，表明LPI术后，瞳孔阻滞因素解除，周边虹膜膨隆程度降低，虹膜与小梁之间的距离增加，房水流出区域面积增加。

　　王宁利等[19]研究证实PACG眼房角关闭机制分为单纯性瞳孔阻滞型、单纯性非瞳孔阻滞型和多种机制共存型。大多数PACG患者具有虹膜根部附着点靠前、睫状体前位、周边虹膜肥厚等非瞳孔阻滞因素参与。LPI本身仅仅解除了瞳孔阻滞因素，无法解决睫状体前位，周边虹膜肥厚等非瞳孔阻滞因素，也无法打开所有患者的房角[20]。Nolan等[21]研究表明，LPI术后，部分患者仍可能出现眼压升高，3%的PAC患者单纯应用LPI，术后不能完全控制眼压。这可能与虹膜高褶或年龄性晶状体的变化有关。因此，PAC患者LPI术后的长期随诊仍十分必要。

　　综上，LPI术后短期可以加深PAC患眼的ACD，增加房角开放度及ARA。本研究的局限性在于并未测量PAC患者LPI术后长期的房角变化，且入选的患者以女性居多。因此，未来工作和研究的重心可能会集中于纵向、随机、多中心临床试验，利用房角镜、眼前节光学相干断层成像术（AS-OCT）、UBM等辅助检查手段，通过比较PACG患者与正常人之间的测量参数的不同，期望寻找到一个或几个灵敏度及特异性较高的筛查可疑房角关闭的参数，以进一步指导临床实践。