哪种药物最可能导致了她的晕厥？

　　患者女，85岁，突发晕厥后被送入急诊室。据了解，患者2周前发生过一次类似的晕厥，但很快醒转，故未予以重视。

　　患者当前用药包括：多奈哌齐20mg/d、普伐他汀40mg/d、西酞普兰10mg/d、沙丁胺醇10mg/d、单硝酸异山梨醇酯16mg/d、钙补充剂。

　　查体：坐位时，血压100/60mmHg、心率55次/分；站立时，血压95/60mmHg、心率60次/分。心电图提示律齐，心动过缓。

　　患者晕厥的原因是什么？华盛顿大学医学院教授DouglasS.Paauw博士进行了分析及文献回顾，原文发表于Medscape。以下为作者的主要观点：

　　分析

　　直立性低血压可引起突然晕厥，但患者的立位血压正常，故排除。

　　西酞普兰

　　西酞普兰可诱发晕厥，其发生机制为剂量依赖性的QT间期延长，进而导致尖端扭转型多形性室性心动过速。然而，患者心电图仅提示心率慢，律齐，故基本可以排除西酞普兰导致昏厥的可能性。

　　2012年，美国食品及药物管理局（FDA）发出警告：为降低晕厥风险，西酞普兰日高量不应超过40mg，60岁以上患者不应超过20mg。

　　西酞普兰禁用于先天性长QT间期综合征患者，也应避免与其他可能延长QT间期的药物联用。联用细胞色素P4502C19抑制剂（氟伏沙明、氟西汀、质子泵抑制剂、西咪替丁、氯吡格雷等）可升高西酞普兰血清浓度，继而升高QT间期延长的风险。

　　胆碱酯酶抑制剂

　　多奈哌齐属于胆碱酯酶抑制剂，是最有可能导致本例患者晕厥的药物。既往已有证据显示，多奈哌齐可能与晕厥相关。

　　2009年，一项发表于《美国老年学会杂志》（JournaloftheAmericanGeriatricSociety）的研究[1]显示，胆碱酯酶抑制剂可升高心动过缓的风险（RR=1.4）。该研究发现，多奈哌齐的这一效应与剂量相关，超过10mg/d时的风险较10mg/d时翻番。

　　同年发表于《内科学年鉴》（ArchivesofInternalMedicine）的另一项研究[2]表明，胆碱酯酶抑制剂可升高晕厥风险（HR1.76），且与因心动过缓至急诊就诊（HR，1.69）及放置起搏器（HR，1.49）的风险升高相关。此外，使用此类药物者的髋部骨折风险也有所升高（HR，1.18），可能与跌倒风险的升高有关。

　　此外，胆碱酯酶抑制剂还可诱发2、3度心脏传导阻滞，停用后可逆[3，4]。也有一些必须长期服用此药的患者安装了起搏器[5]。

　　并非所有使用胆碱酯酶抑制剂的阿尔茨海默病患者均会出现晕厥。2005年发表于《药物与老龄化》（DrugsandAging）的一项研究[6]显示，仅2/3的晕厥患者可找到明确原因，包括劲动脉窦综合征、严重的直立性低血压、房颤（1例个案），与胆碱酯酶抑制剂相关的心律不齐，如完全性房室传导阻滞及病态窦房结综合征，可能导致了其他一些患者的晕厥。

　　胆碱酯酶抑制剂最常见的副作用为恶心及尿失禁，均可严重影响老年患者的日常功能。此外，胆碱酯酶抑制剂相关的晕厥虽然少见，但较为严重，不可忽视。

　　若患者已出现胆碱酯酶抑制剂所诱发的晕厥，最合理的方法为停用此药。作者不推荐放置起搏器以继续服用该药。