提个醒儿：这样的神经科患者需要查查肺

　　神经科医生最常开出的辅助检查，通常是脑部CT或磁共振（MRI）检查，而当其开出胸部CT或拍片申请时，常常会受到一些患者的质疑。本文通过4个临床实例，梳理了神经科患者接受胸部影像检查的理由和意义，旨在提醒临床医生注意肺部疾病所致的神经系统表现，并劝说相关患者接受肺部检查，以减少其误、漏诊的发生。

　　病例1：头晕、口干、双下肢无力，警惕肺癌惹祸

　　刘某，男，76岁，因头晕、口干、双下肢无力10余天就诊。查体显示其神志清醒，五官端正，双下肢肌力稍低，其余无明显异常。脑部CT显示为右侧基底节区腔隙性脑梗死。经治医生考虑为脑梗死，给予活血化瘀、改善脑代谢治疗5天，病情无明显好转。其后，主任查房认为，该患者以双下肢无力为主要表现、无感觉障碍，且巴彬斯基征阴性，与脑梗死表现不符。此外，患者无明显咳嗽、胸闷，但有重度吸烟史；血压、血糖、甲状腺功能均正常，却感头晕、口干、双下肢无力。综合分析这些状况，不排除肺部肿瘤所致的Lambert-Eaton肌无力综合征（LEMS）可能，建议行胸部CT检查。

　　然而，主任的建议并没有的得到患者及其家属的理解，患者声称：“我就是头痛、下肢无力，肺部肯定没问题，我不要查肺（潜台词是：又要乱检查）”。后来，在多次与患者沟通，讲明了肺部检查的理由和必要性之后，患者终于同意检查，并证实了主任的判断。科室医生也对主任佩服的五体投地。

　　病例2：头晕、步态不稳、构音障碍，未必都是脑血管病

　　王某，男，68岁，因头晕、视物旋转和步态不稳3天就诊，检查显示其存在站立、行走不稳、Romberg征阳性，指鼻试验、跟膝胫试验不准，并伴有眼球震颤和构音障碍等。头部CT和MRI检查未见异常。经治医生考虑为后循环供血不足，给予活血化瘀、改善脑循环及对症治疗10天未见好转。全院会诊，考虑患者有副肿瘤性小脑变性可能，建议行肺部、妇科、乳腺等部位的肿瘤筛查，结果发现右肺上叶存在结节影，并经手术证实为小细胞肺癌。

　　病例3：反复头痛、痫性发作、幻觉、失眠，元凶也是肺癌

　　孙某，女，62岁，因头痛、头晕、失眠5天入院。查体及头颅CT检查未见异常。经治医生考虑为血管神经性头痛，给予活血化瘀及对症治疗，病情时轻时重。约10天后，自觉症状好转，自动出院。

　　3个月后，患者因上述症状复发再次入院，查体及头部CT检查仍无明显异常。经治医生仍按血管神经性头痛治疗，病情无明显好转，且先后出现间断不规则发热、多次痫性发作和幻觉等表现。血清肿瘤标志物筛查无明显异常。腰椎穿刺示脑脊液压力正常，淋巴细胞及蛋白稍高。MRI检查显示双颞叶内侧部T1WI低信号、T2WI高信号表现。全院会诊考虑边缘叶脑炎可能，建议行胸部CT检查，结果显示其右上肺存在结节影，并经手术证实为小细胞肺癌。术后患者症状明显好转。

　　病例4：手足麻木、周身无力，也可能是肺癌先兆

　　于某，男，67岁，因手足麻木、周身无力2月就诊。患者曾在多家医院诊为“周围神经炎”，并接受维生素和活血化瘀类药物治疗，病情无明显缓解。其既往无重要病史，吸烟已40年，每日约30支，不饮酒，无毒物接触史。查体示双下肢腱反射减弱，深、浅感觉减退，余无明显异常。

　　因患者对自身症状感到担忧，要求进行全面体检，结果发现其左肺门存在一3×3.5cm大小肿块，并经病理证实为肺部鳞状细胞癌。该患者经过手术及化疗后，相关症状也明显好转。

　　讨论

　　本文4例都是以神经、肌肉症状为主要表现的神经系统副肿瘤综合征（PNS）患者，且都经历了为时不等误诊或漏诊，而这种现象在临床上并不少见。有分析显示，PNS在所有恶性肿瘤患者中的发生率虽然不足0.01%，但在肺癌和卵巢肿瘤患者中却有较高的发生比例。其中，有2%~5%的小细胞肺癌可出现Lambert-Eaton肌无力综合征；并有约1/3的亚急性小脑变性患者存在潜在的肺癌。[1]

　　此外，也有报告显示，肺癌患者出现癌性神经肌肉病变的发生率近15%，而且其中半数患者没有其他肺癌症状，1/3患者的神经肌肉病变发生在其它癌症症状出现前或肺癌诊断明确前数月甚至数年。[2]由于这类患者常常首先就诊于神经科，且症状复杂多样、缺少特异性，再加上有些医生对PNS不够熟悉，所以很容易被误诊、漏诊。以致有报告其误诊率可达6.5%~16.7%，[3]很值得相关医生警惕。

　　PNS的临床表现千变万化，除上述以外，其常见类型还包括脑干脑炎、脊髓炎、亚急性坏死性脊髓病、重症肌无力、多发性肌炎、癌性肌萎缩侧索硬化等，[4]所以，对于神经科内大于40岁的类似患者，尤其是那些存在吸烟、致癌物职业暴露、肺癌家族史等肺癌高危因素，或伴有咳嗽、杵状指或关节肿痛者；以及那些经过常规治疗不见好转，或一般情况在短期内快速恶化者，临床医生需注意其肺部影像和特异性抗神经元抗体（如抗-Hu、抗-Ri、抗-Yo、抗-Tr抗体）的检查，以便早日确诊。

　　据研究，抗神经元抗体在肺部肿瘤相关PNS患者中的出现机率和特异性都很高，其中抗-Hu、抗-Ri、抗-Yo、抗-Yo抗体的特异性可达90%[4]，抗-Yo抗体的出现几率可达80%，所以，此类抗体阳性，高度提示肺癌和PNS的发生可能。如相关影像检查未能确定这类患者的肿瘤病灶，有必要将检查范围扩大到卵巢、乳腺等部位，甚至进行全身PET-CT检查。此外，也有专家建议，对于病因不明的可疑PNS患者，还应每3~6个月进行1次影像学随访，并坚持1~2年。