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专家视点:无阻塞性冠心病患者的胸痛评估

2017-05-11 来源:医脉通心血管  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:携带风险因素且≥65岁的患者应用最佳药物治疗,包括高强度他汀、ACEI/ARB、低剂量阿司匹林和抗心绞痛/抗缺血治疗,以及健康的生活方式和心脏康复治疗。

  当遇到无阻塞性冠心病(CAD)的胸痛患者时,医生必须明确症状是否由心肌缺血所引起。如果缺血是由冠脉大血管功能障碍引起,则与不良预后相关。医生要做的第一步是排除患者的左室肥厚、肥厚性心肌病、瓣膜性心脏病及贫血和甲状腺功能障碍等并发症。

  需接受评估的患者包括:1)临床医生认为症状是由缺血所致的患者;2)功能检查、心电图、非介入性测试提示缺血,或者STEMI及NSTEMI患者;3)介入性或非介入性冠脉造影提示无阻塞性冠心病的患者。

  绝大多数患者存在心血管病风险因素,而且有非阻塞性冠状动脉粥样硬化的证据。

  一、诊断策略

  1.携带风险因素且≥65岁的患者应用最佳药物治疗,包括高强度他汀、ACEI/ARB、低剂量阿司匹林和抗心绞痛/抗缺血治疗,以及健康的生活方式和心脏康复治疗;

  获益——这些治疗可以降低心血管病风险

  风险——可能出现过度治疗

  2.<65岁且合并以下情况的患者在接受特点途径治疗后续进行介入性冠脉反应测试:

  既往STEMI、NSTEMI、心源性猝死

  社区医生未识别/治疗的持续性胸痛

  对经验性治疗无反应

  不确定是否已接受最佳药物治疗的孕龄女性

  获益——识别特定的冠脉非内皮、内皮、平滑肌和痛觉感受途径

  风险——经腹股沟介入的冠脉造影风险

  3.心脏MRI或PET等非介入性成像能够检测经最佳药物治疗及抗心绞痛/抗缺血治疗后的心肌血流储备异常,风险相对较低或不愿/不能接受介入冠脉反应测试的患者可以进行这类检查。

  获益——证明冠脉血流储备异常

  风险——对药理学应激无反应或缺少特定冠脉途径指导治疗导致的假阴性结果

  二、治疗策略

  治疗策略应该包括最佳药物治疗和治疗性的生活方式。抗心绞痛/抗缺血治疗可包括:

  1.内皮途径

  他汀

  ACEI/ARB

  有氧运动

  外部反搏治疗

  2.非内皮途径

  αβ/β受体阻滞剂

  雷诺嗪

  3.平滑肌途径

  钙拮抗剂

  硝酸酯类药物

  黄嘌呤衍生物

  4.心脏痛觉途径

  低剂量三环类药物

  脊髓电刺激

  认知行为治疗

  5.左室充盈压升高途径

  醛固酮抑制剂

  PD5抑制剂

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