知识更新：原因不明的栓塞性卒中新进展

　　原因不明的栓塞性卒中（ESUS）是近年来非常火的一个概念，指的是可能由栓塞引起的非腔隙性脑卒中的隐源性缺血性卒中患者，据推测，对于ESUS患者的二级卒中预防，抗凝治疗比抗血小板治疗更为有效。近日，国外学者针对ESUS的现状与最新进展进行了综述，并发表于Stroke杂志。

　　2014年，有学者引入了“原因不明的栓塞性卒中”（ESUS）这一概念，指的是可能为栓塞性病因的非腔隙性隐源性脑卒中患者。自这一概念发布以来，鲜有关于ESUS患者的发生频率、患者特征及预后问题的信息，而人们对ESUS的关注度一直在上涨。

　　为了进一步明确ESUS的临床现状，RobertG等人对2014年至今的ESUS研究进行了系统回顾，并总结了与ESUS相关的其他最新信息。

　　ESUS的临床现状

　　发病率

　　在12项研究中，帕金森病的发生频率是为所有缺血性脑卒中的7%～42%。在报告发生频率最低的2项研究中，大多数缺血性脑卒中患者并没有接受诊断ESUS所需的心律监测，而报告频率最高的研究仅纳入了18至55岁的年轻患者。其余9项研究中，ESUS的报告频率范围为9%～25%，平均为17%。

　　患者特点

　　共有8项研究报告了2045例ESUS患者的特征。综合这些研究结果，患者的平均年龄为65岁，女性占42%，相比之下，ESUS患者的年龄较小，常规血管危险因素频率低于非ESUS缺血性卒中患者；在1项研究中，即使排除了房颤患者，ESUS患者的年龄也显著小于其他缺血性卒中患者。3项研究报道称，ESUS患者在接受经食道超声心动图检查时，各有25%，28%和58%的患者存在卵圆孔未闭。根据4项研究的结果，ESUS患者在发病时NIHSS评分平均为5分。

　　预后

　　共有5项研究提供了对ESUS患者进行随访期间复发性卒中的发生率数据。大多数（86%）的ESUS患者在随访期间使用抗血小板药物进行治疗，13%给予口服抗凝药物。平均随访时间为2.7年，复发性卒中年度发生率平均为4.5%，其中有2项研究显示，ESUS的卒中复发率较非ESUS更高。

　　另外，一项研究报道称，在经过3.2年的随访后，29%的ESUS患者被诊断出房颤。为了明确诊断，有52%的患者使用的是Holter心电图监测，剩下的患者大部分使用心电遥测仪进行监测。

　　与ESUS或隐源性卒中相关的新信息

　　基于ESUS患者急性脑卒中血管内治疗提取标本的组织病理学分析，大多数血栓为红细胞富集（13%）或混合性（80%），仅有8%为血小板为主。另一项研究显示，ESUS患者的提取血栓与非心源性栓塞血栓相似。

　　2014年中期，2项高质量研究报告称，如果将心律监测的时间延长到24小时以上，那么将在10%～20%的患者中检测到既往无法识别的阵发性房颤（通常较短暂，持续数分钟）；其他研究者同样证实了心律监测的持续时间直接关系到心律失常的检出率。在疾病严重程度方面，后来被诊断为房颤的ESUS患者病情与没有房颤的ESUS患者相似。

　　有研究认为，与心房颤动无关的左心房肌病/功能障碍可能是ESUS的原因，其他研究强调了非狭窄性颈动脉斑块伴隐源性卒中和伴ESUS的关系。此外，还有研究聚焦于隐匿性肿瘤和隐源性卒中之间的关系。

　　讨论

　　现有研究方法尚存在一定的局限性，使得在对ESUS的发病率、特征和预后的估计上，导致了宽范围的结果。虽然前文中提到大约17%的缺血性卒中患者符合ESUS标准，但很可能低估了真正的发病率，因为ESUS是需要进行诊断测试来进行评估的，而在现有的研究报告中，心脏节律监测类型和持续时间不同，影响了阵发性房颤的检出频率。ESUS患者的平均年龄为65岁，这可能也反应了那些可以做出ESUS诊断的老年卒中患者，实际上诊断调查并不完整。

　　与房颤相关卒中的患者相比，患有轻度脑卒中的ESUS患者相对年轻，而与非ESUS缺血性卒中患者相比，ESUS患者的常规血管危险因素发生频率较低。我们推测，ESUS通常由来源于瓣膜和动脉相对较小的栓塞引起，而不是起源于心室的较大栓塞，特别是不同于房颤患者中左心耳血栓栓塞引起的那种严重脑卒中。

　　在随访期间，复发性卒中的平均发生率为每年4.5%，但事实上，这一数据的依据可以追溯到1992年，并且现有的研究为回顾性设计，因此受到了一定限制。在过去的25年间，治疗方法已经出现了演变，并且在卒中二级预防研究中，卒中的发生率也在一直下降，因此这个估测的数据可能偏高了。不过，根据患者年龄和合并症情况，不同亚组患者的复发率可能也不同。此外，目前尚不清楚ESUS后最初几周的卒中复发风险是否特别高，并且这也可能随着ESUS推测来源的变化（PFO相关？主动脉弓斑块相关？）而变化。

　　大多数隐源性卒中是栓塞性卒中，这并不是一个新的观点。然而近几十年来，大多数隐源性缺血性卒中患者的二级预防措施几乎没有进展。ESUS这个概念对非腔隙性隐源性卒中进行了重新包装，用于更好地识别可能是血栓栓塞机制的隐源性卒中患者，并且进一步促进随机对照试验的设计与开展。目前有一项比较ESUS患者口服抗凝剂与阿司匹林疗效的临床试验正在进行，结果预计将于2018年公布。

　　小结

　　ESUS在全部缺血性脑卒中患者中的发生率约为17%。

　　ESUS患者的年龄相对较轻，并且在抗血小板治疗期间具有较高的复发性卒中风险。

　　作为一种经常见到的缺血性卒中亚型，有必要确定更好的抗栓治疗方案，从而有效预防ESUS患者的卒中复发。