聚焦肺动脉高压│众志成城，呼吁全社会的关注

　　5月5日，在中国医学科学院阜外医院荆志成教授发起下，阜外医院团队、同济大学附属上海市肺科医院刘锦铭教授团队、重庆医科大学第一附属医院黄玮教授团队三地联动，共同开展了2017年世界肺动脉高压日主题活动，包括医患交流互动、医疗知识讲座、义诊等丰富多彩的形式。今年肺动脉高压病人组织——山东肺动脉高压病友会、罕见病公益机构——罕见病发展中心也共同参与活动主办。“呼吁全社会的关注，推动政府在肺动脉高压领域的医保政策出台”是今年活动的重要主题。

　　规范化的药物治疗，维持病情稳定的基础

　　阜外医院吴艳副主任医师介绍，肺动脉高压的药物治疗包括传统非特异性治疗（利尿剂、钾片、强心剂、抗凝剂），钙离子拮抗剂和靶向药物治疗。

　　非特异性药物治疗

　　利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼、托伐普坦）主要用于脑钠肽（BNP）明显升高、右心明显扩大、显著水肿的患者，利尿同时需补钾，同用同停（肾功能不全患者除外）。抗凝剂（华法林或利伐沙班）用于特发性肺动脉高压有条件监测国际标准化比值（INR）者、慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者。应用华法林时需要检测INR，一般维持在2~3之间比较适宜；生活方式和饮食习惯的变化可影响华法林剂量。应用抗凝剂时如出现出血且量较大时，应及时停药并尽快就诊。

　　钙离子拮抗剂

　　盐酸地尔硫卓片用于急性肺血管扩张试验阳性患者，从小剂量开始（15~30mgtid），逐渐加量（1周1次加15~30mg），至最大耐受剂量（90~150mg1天3次~4次，维持血压＞90/60mmHg，心率＞60次/分）。3个月随诊，1年务必复查右心导管。不良反应包括牙龈增生，心率减慢，必要时可换用另一种钙离子拮抗剂（如硝苯地平、氨氯地平）。

　　靶向药物

　　肺动脉高压靶向药物包括内皮素受体拮抗剂（如波生坦、安立生坦等），磷酸二酯酶-5抑制剂（西地那非等），前列环素类似物（如伊洛前列素、曲前列环素），可溶性鸟苷酸环化酶激活剂（利奥西呱）。

　　1.波生坦体重40kg以上人群，前4周使用62.5mgbid，若肝功能未见明显异常，加量至125mgbid；20kg以上人群，前4周使用31.25mgbid，4周后加量至62.5mgbid；儿童若体重增加需及时增加剂量。使用波生坦时应每个月监测肝功能，转氨酶轻度升高无需停药，高于正常值3倍考虑停药，停药后肝功能可恢复。其他不良反应少见。

　　2.安利生坦5~10mgqd，儿童可使用2.5mgqd，无需常规监测肝功能。不良反应包括偶有头痛，下肢水肿，血红蛋白下降；头痛、水肿一般自行消失，不建议停药或者减药。

　　特别需要注意的是，使用安立生坦和波生坦时，均需要严格避孕，无论男性还是女性。

　　3.磷酸二酯酶-5抑制剂西地那非，20~25mgtid，可加量至50mgtid；他达拉非，10~40mgqd；伐地那非，5~20mgbid。不良反应包括头痛、潮红、肌肉酸痛；不良反应通常自行耐受和消失，无法耐受时，可从小剂量开始，逐渐增加剂量。

　　4.曲前列尼尔注射液用于重症患者或者先心病患者强化治疗，持续皮下泵入为首选给药方式，原则上剂量越大疗效越佳。剂量调整方式为，住院期间可1天增加1次剂量，出院后根据个人反应，1天至1周增加1次剂量。该药使用时需租用胰岛素泵，减药前先减量。不良反应包括注射部位渗血、注射部位疼痛、皮肤增厚粗糙、腹泻、潮红、下颌疼痛等。

　　5.贝前列腺素1天4次给药，从小剂量开始，逐渐增加至最大耐受剂量。贝前列腺素不单独用于治疗肺动脉高压。不良反应包括头痛、面色潮红。建议饭后马上服用，与高脂食物同服，以减缓药物在胃内的吸收速度。

　　总体上，肺动脉高压应尽早联合治疗，当病情出现变化时，即使调整治疗方案。肺动脉高压无法治愈，需要长期坚持用药。靶向药物总体相对安全，无需过分夸大其不良反应。肺动脉高压治疗药物并不一定能降低肺动脉压力。由于靶向药物治疗费用昂贵，应平衡治疗费用和药物剂量的关系。

　　未来3~5年将有更多“新武器”诞生

　　阜外医院高鑫副主任医师介绍，肺动脉高压无特异性临床表现，最常见的首发症状是活动后气短，其他常见但易被忽略或误诊的症状包括：心悸，胸痛，咯血，晕厥，干咳、声嘶，风湿免疫病症状。

　　肺动脉高压的诊断思路为：临床症状疑诊，超声心动图筛查，右心导管确诊。首次诊断肺动脉高压需入院，以明确是哪种类型（特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压、药物或毒物诱导的肺动脉高压、相关因素导致的肺动脉高压），不同类型治疗手段不同。

　　肺动脉高压发病机制复杂，诊断并非一成不变。特发性肺动脉高压为排除性诊断（将目前未能找到明确病因的肺动脉血压升高统称为特发性肺动脉高压），有可能没有治病原因，也可能疾病还未表现出来全貌，在治疗随访过程中可能会发现病因线索。

　　因而，特发性肺动脉高压患者规律的随访非常重要：建议每年复查风湿免疫抗体；每年复查腹部超声，评价门脉情况；三个月复查血常规，明确有无贫血等情况；儿童患者需进行遗传代谢检查，明确有无遗传代谢疾病，常规筛查时要注意同型半胱氨酸是否显著升高。此外，建议所有考虑特发性肺动脉高压患者及直系亲属留血样进行遗传基因检测。

　　荆志成教授谈到，目前肺动脉高压领域有很多新药物、新技术正在积极研发中，相信随着医学技术的进步，大多数肺动脉高压都能够找到病因，进而找到有效的治疗方法，未来3~5年将有更多治疗“新武器”诞生。肺动脉高压患者首先应该团结起来，通过患者组织等形式互相支持，共同面对困境和挑战；第二，注重定期随访，一旦出现典型或异常症状及时就诊，早期发现和控制潜在风险，尽可能延缓心功能恶化；第三，克服一切困难，争取用较高的生活质量迎接明天的“新武器”。

　　患者声音——

　　期盼肺动脉高压医保政策出台

　　全世界有将近7000种罕见病，肺动脉高压是其中一种。与其他罕见病相比，肺动脉高压患者群体数量更为庞大，但截至目前，他们仍然无法享受相应的社会关爱、政策照顾和制度保障。

　　罕见病发展中心汪源女士介绍，罕见病在中国的现状是：病友的权益得不到应有的保障；病友家庭因病致贫现象普遍；缺医少药甚至无药可医；教育、就业、婚恋受到歧视与不公；病友家庭心理和社会援助缺失；罕见病组织数量少且发展非常弱；罕见病立法空白。阜外医院肺动脉高压日医患交流大会上的患者调查也印证了上述问题。“吃不起药”是大家面临的最迫切需要解决的问题。

　　乔宝锋是一名肺动脉高压患者，从1995年确诊至今，他与肺动脉高压已经抗争了22年。2012年，他发起成立了山东肺动脉高压病友会，希望为同病相怜的病友提供医疗资讯、就医指导和关怀服务，大家亲切的叫他“乔帮主”。

　　在医患交流大会上，乔宝锋引用莫泊桑的话鼓励病友，“生活永远不可能像我们想象的那么好，但也不会像我们想象的那样糟糕，无论是好的时候还是糟糕的时候，都一定要坚强！”肺动脉高压预后差，致死率高，目前缺少有效治疗手段，这是肺动脉高压患者的不幸。但幸运的是，在7000种罕见病中，可治的仅5%，有精准靶向药物治疗的罕见病更少，有数种靶向药可选择、联合用药治疗的罕见病少之更少，而肺动脉高压就是其中“少之更少”的疾病。

　　乔宝锋说，要学会与肺动脉高压和谐相处，把肺动脉高压当成一种慢性病，找对医生，确诊、治疗、复查、随诊。找出自己面临的问题，尽最大的努力去改变。一个人的力量是有限的，但是如果病友们团结在一起，就能做很多事情。当下，呼吁政府有关部门在肺动脉高压领域的医保政策出台是他们共同的诉求与期盼。