BMJ病例：产后严重头痛为哪般？

　　产褥期的妇女身体状况十分脆弱，加之分娩时的一些操作可能会带来额外的风险，当妇女产后发生头痛时，应当认真思考，明确病因，排除严重疾病的可能性。

　　病史概述

　　35岁初产妇，产后4天出现严重双侧顶枕部头痛，疼痛从头顶延伸至背部，并伴有视力模糊和呕吐。患者的头痛在平躺时减轻，坐位时加重。患者此前经阴道分娩，期间正常接受硬膜外麻醉，妊娠期间曾被诊断为妊娠期糖尿病。除了偶尔的“偏头痛”，患者无其他有意义的病史，无急性或慢性用药史。

　　体格检查：血压158/94mmHg，其他生命体征正常，无发热。患者存在复视，向左侧凝视时加重，覆盖左眼时消失，眼底检查未见明显异常。患者有轻度的全身反射亢进，不过旋前肌偏移和巴宾斯基征阴性。其余神经系统检查未见异常。

　　辅助检查：白细胞计数和肝功能检查未见明显异常。

　　最可能的诊断是？应做什么辅助检查以明确？

　　思路整理

　　诊断——硬膜穿刺后头痛

　　鉴别诊断和辅助检查：

　　颅内病理改变——影像学检查

　　脑静脉血栓形成——静脉造影

　　先兆子痫——尿试纸，全血细胞计数，肌酐，肝功能检查

　　硬膜穿刺后头痛——病史和实验性治疗

　　原发性头痛——排除诊断

　　该患者最可能的诊断是硬膜穿刺后头痛。症状随体位变化而变化，且与动眼神经功能障碍相关，是该疾病的典型表现，然而危及生命的头痛病因很多，需要逐一排除。

　　妇女产后发生头痛的比例高达39%。研究显示，严重产后头痛的病因包括紧张（39%），先兆子痫或子痫（24%），硬膜穿刺后头痛（16%），偏头痛（11%）和出血血栓形成或血管病变（10%）。

　　产褥期是一个身体状况相对脆弱的时期，期间患者的生理、心理因素均会受到影响，这些患者具有发生原发性头痛的倾向，如紧张性头痛或偏头痛。

　　硬膜穿刺后头痛是在穿刺后7天内产生的体位相关性头痛，患者在直立位时症状恶化，并且在躺下时缓解，诊断常基于体位改变对症状的影响而进行，不过，颅神经病变也可能表现为类似的头痛。产后妇女由于在生产时常接受硬膜外麻醉，因此出现硬膜穿刺后头痛的风险很大。有学者认为，硬膜穿刺后头痛是由于脑脊液压力降低、脑膜血管扩张，以及颅神经等结构在直立位受到机械牵引而导致。

　　脑静脉血栓形成虽然罕见，但在妊娠和产后妇女中有不少报道，发病率约10？20例/100000次。这同样是一种腰椎穿刺后的罕见并发症，并且与硬膜穿刺后头痛表现相似。患者以头痛为主诉，临床检查可见视乳头水肿和局灶性神经功能缺损。静脉造影可以明确诊断。

　　先兆子痫在患者妊娠期间或产后4周内可诊断，标志性表现为高血压和蛋白尿。患者可以表现为一些脑部的症状，如头痛和视觉障碍。妊娠期糖尿病、抗磷脂综合征、慢性高血压、既往先兆子痫病史、BMI＞30、使用辅助生殖技术的妇女是先兆子痫高风险人群。这些妇女需要密切监测并进行治疗，以防止病情的恶化。

　　如何对患者进行管理？

　　思路整理

　　一般治疗——静脉补液和口服止痛药

　　硬膜穿刺后头痛治疗——口服咖啡因，硬膜外血补片治疗

　　补液和口服镇痛药有助于症状的恢复。咖啡因和加巴喷丁同样有助于改善症状，并且副作用较小。患者通常可在5天内逐渐恢复，但症状也有可能长期持续。近期的一项系统回顾显示卧床休息并无获益，因此不再推荐。

　　对于保守治疗失败的顽固性硬膜穿刺后头痛，可以使用硬膜外血补片治疗，在先前的硬膜穿刺部位注射自体血液，认为这种方法可以防止硬脑膜撕裂和脑脊液的进一步渗漏，并通过压缩硬脑膜囊来增加脑脊液压。不过，硬膜外血补片治疗存在一定风险，并且可能引起反弹性的颅内高压而使头痛恶化。

　　此外，还有一种方法是蝶腭神经节阻滞，最近有研究显示这种方法起效比硬膜外血补片治疗更快，并且并发症较少。

　　当给予本例患者镇痛治疗后，头痛得到改善，血压也在未给予抗高血压药物的情况下下降至135/90mmHg。此外，产科医生会诊提示患者无先兆子痫，磁共振扫描显示无静脉血栓形成。基于这些结果，患者被确诊为硬膜穿刺后头痛，在保守治疗失败后接受了硬膜外血补片治疗，症状迅速得到了缓解。