蛛网膜下腔出血与腰穿损伤出血的鉴别

　　关于蛛网膜下腔出血，之前邱树卫医生写过一篇文章，《CT阴性的蛛网膜下腔出血，别过早放弃追因》，里面提到“头颅CT阴性，而临床高度怀疑SAH，则需行腰穿脑脊液检查”，国内外指南也都是这么推荐。

　　对于我等年资尚浅的神经内科医生，还有些问题需要解决。做了腰穿后脑脊液结果如何分析呢？据文献报道，10%～30%行腰穿检查的患者会出现腰穿损伤出血，那么如果出现血性脑脊液，如何鉴别是蛛网膜下腔出血还是腰穿损伤出血呢？查了查文献，把蛛网膜下腔出血与腰穿损伤出血脑脊液的鉴别了解了一下，写出来跟大家分享。

　　颅内压升高

　　有研究表明，60%的蛛网膜下腔出血患者颅内压升高（＞200mmH2O），所以颅内压升高合并血性脑脊液提示蛛网膜下腔出血的可能。

　　3管试验及红细胞数量

　　3管试验大家都很熟悉，按1、2、3的顺序分别取3管脑脊液，观察其颜色的变化。更精确的做法是对比这3管脑脊液的红细胞数量，如果是穿刺出血，其红细胞数量应该逐渐减少。

　　但是这个方法被认为是不可靠的，因为很多研究发现，在蛛网膜下腔出血的患者中，这种现象也可能出现。有的学者认为用第1管与最后1管脑脊液中红细胞数量减少的百分比作为鉴别点更可靠（有的研究认为减少的百分比应＞30%，有的认为＞63%），不过这个理论需要更多的研究数据来支持。

　　白细胞数量

　　蛛网膜下腔出血及穿刺损伤都可以引起脑脊液中白细胞数量增加，如果是穿刺损伤引起，白细胞与红细胞的比例和外周血的比例相同。如果是蛛网膜下腔出血，随着红细胞溶解，其代谢产物引起脑膜炎症反应，白细胞与红细胞比例会升高。

　　胆红素需要在体内的酶的催化下才能生成，如果脑脊液中出现胆红素（黄色），我们就可以推断这是在腰穿前产生的。红细胞进入脑脊液后，大概2～4小时就可以检测出黄变（12小时检出率更高），而且可以持续2～4周。

　　所以，对于怀疑蛛网膜下腔出血的患者，脑脊液应立即送检并离心，取其上清液检查是否出现黄变。目前主要的方法是肉眼观察，将离心后的上清液装于试管中，取另一试管装透明清水做对比，在白色背景下（例如白纸）多角度进行观察，如果发现黄变提示蛛网膜下腔出血可能。

　　利用脑脊液黄变来鉴别蛛网膜下腔出血或穿刺损伤有几点要注意：

　　1.如果在患者出血2小时内行腰穿检查，脑脊液可能不会出现黄变；

　　2.红细胞溶解后的代谢产物氧合血红蛋白可以在体内或体外生成，如果浓度较低，也会呈现黄色，对脑脊液黄变的判定产生干扰，所以做完腰穿后脑脊液得及时送检（红细胞溶解代谢需要一定的时间，如果脑脊液中的红细胞是腰穿损伤引起，及时送检的话，红细胞代谢产物相对少，干扰也少）；

　　3.脑脊液中蛋白含量高、血清胆红素水平升高也可以引起脑脊液黄变。

　　有些文献以及指南建议使用分光光度法来检测脑脊液黄变，认为这种方法比肉眼观察更可靠，但也有学者认为虽然其敏感性更高，但是特异性低。

　　血块形成

　　穿刺损伤引起的出血，如果进入脑脊液中的红细胞数量足够多的话，将会出现血凝块，但是需要样本中的红细胞数量大于200，000才会出现。蛛网膜下腔出血，由于去纤维作用不会在脑脊液中出现血凝块（同腹腔脏器出血不凝一样的机理）。

　　D-二聚体

　　有些研究认为，脑脊液中D-二聚体水平可作为蛛网膜下腔出血与腰穿损伤出血的鉴别点，但是假阳性、假阴性例数多，不可靠，需要更多的研究。

　　至于皱缩红细胞、红细胞吞噬细胞，现在认为对于鉴别蛛网膜下腔出血与腰穿损伤出血没有用处。

　　在蛛网膜下腔出血与腰穿损伤出血的鉴别方面，上文提到的这些脑脊液鉴别点得结合临床综合起来判断，没有哪一项能100%确诊或者排除蛛网膜下腔出血，必要时还是得进一步完善其它检查，可参见邱树卫医生写的《CT阴性的蛛网膜下腔出血，别过早放弃追因》。

　　2015年BMJ发表了一篇文献，报告了一个大型前瞻性研究（共有1739例患者纳入研究），其研究结果认为：对怀疑蛛网膜下腔出血的患者，收集4管脑脊液，任意一管中未见黄变且第4管脑脊液RBC＜2000×10^6/L，可排除蛛网膜下腔出血。