第三代EGFR-TKI耐药机制及耐药后的治疗选择

　　表皮生长因子受体(epithelialgrowthfactorreceptor，EGFR)为最常见的驱动基因，约50%的中国非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer，NSCLC)患者存在EGFR基因突变，其最常见的突变类型是19外显子缺失突变(19del)和21外显子L858R点突变，占所有EGFR突变人群的90%。EGFR酪氨酸激酶抑制剂(tyrosinekinaseinhibitor，TKI)作为治疗NSCLC最常用的靶向药物，取得了突破性进展，第一代和第二代EGFR-TKI治疗已成为EGFR突变阳性晚期NSCLC患者的标准一线治疗。

　　遗憾的是，几乎所有EGFR-TKI治疗有效的患者最终均产生获得性耐药。最常见的耐药机制是EGFR20外显子第790位点上的苏氨酸为蛋氨酸所取代(T790M)，从而改变了三磷酸腺苷的亲和性，导致EGFR-TKI不能有效阻断信号通路而产生耐药。

　　第三代EGFR-TKI为不可逆的选择性TKI，致力于克服T790M介导的药物抵抗，显示出了令人鼓舞的疗效，同时对EGFR敏感突变亦有抑制作用，有望成为一线治疗的选择。主要药物有osimertinib(AZD9291)、rociletinib(CO1686)、olmutinib(HM61713)、EGF816、ASP8273。

　　第三代EGFR-TKI耐药机制

　　EGFR基因3次突变

　　虽然第三代EGFR-TKI针对T790M突变患者获得了很好疗效，但同样会产生耐药。2015年5月，Thress等首次在Nature上发表文章指出，获得性EGFRC797S突变是导致AZD9291耐药的机制之一。

　　研究提出了AZD9291耐药时会出现3种分子亚型：

　　获得性C797S突变以及仍然存在EGFR敏感突变和T790M突变(40%)；

　　继续存在T790M突变以及EGFR敏感突变，无获得性C797S突变(33%)；

　　仍然存在EGFR敏感突变，但是T790M突变消失以及无获得性C797S突变(27%)。

　　AURA研究中，通过微滴式数字PCR(dropletdigitalPCR，ddPCR)及二代测序法(nextgenerationsequence，NGS)技术探索AZD9291获得性耐药机制。结果显示，22%的患者(15例)检测出C797S，并检测出T790M。与L858R突变相比，C797S在19外显子突变患者中更常见(30%和8%)；48%(32例)的EGFR-TKI敏感突变患者血浆中未检测到T790M，提示存在其他耐药机制。

　　随后的研究显示，C797S同样是HM61713和CO1686的耐药机制之一。但第三代EGFR-TKI耐药的C797S发生率不同，在AZD9291中占32%，而在CO1686中仅占2%，提示第三代TKI耐药机制可能不尽相同。

　　此外，体外实验中还发现了EGFRL844V和L718Q突变存在于CO1686和WZ4002耐药细胞，而在AZD9291耐药细胞中未见，敏感突变合并这两种突变对吉非替尼和阿法替尼敏感，但这两种突变尚未在患者中发现。Chabon等对43例来自TIGER-X和TIGER-2研究CO1686治疗后进展的NSCLC患者采用CAPP-SeqctDNA分析，在65%的患者中发现了耐药机制，发现了CO1686新的耐药突变EGFRL798I，并已在细胞实验中证实L798I可导致第二、第三代EGFR-TKI耐药。

　　旁路信号激活

　　临床前研究显示，AZD9291获得性耐药与RAS信号通路激活有关，包括NRAS基因E63K突变，野生型NRAS及KRAS扩增。TIGER研究中，21%的患者存在多种耐药机制，涉及9个基因，其中MET扩增是发生率最高的CO1686耐药机制。其他的耐药机制还包括HER2扩增、BRAFV600E突变、PIK3CAE545K突变。

　　表型改变

　　Walter等报道，CO1686获得性耐药与上皮-间质转化及对AKT抑制剂的敏感性增加有关。Ham等在AZD9291Ⅰ期临床研究的2例耐药患者中发现小细胞转化。1例L858R突变仍然存在，但T790M突变消失。1例19DEL和T790M同时存在。2例患者接受依托泊苷联合卡铂化疗后肿瘤均明显缩小，提示小细胞转化可能为第三代EGFR-TKI耐药机制。

　　第三代EGFR-TKI耐药后的治疗选择

　　改用第四代EGFR-TKI

　　EAI045是EGFR酪氨酸激酶别构抑制剂，通过与酶分子中的别构部位结合，使酪氨酸激酶分子构象改变，从而抑制酶促反应。EAI045对EGFR非对称二聚体的两个亚单位效能不同，无法抑制二聚化介导的信号激活，在体外细胞模型中无法有效降低细胞增殖，仅降低EGFR磷酸化水平。EAI045单药抑制作用弱，联合cetuximab在鼠肺癌模型中可使肿瘤缓解，EAI045联合cetuximab对L858R/T790M有效，而对19del/T790M无抑制作用，研究者将这一现象称为突变特异性。对于别构抑制剂而言，19del和L858R的差异主要源于L858R可以扩大酪氨酸激酶的别构域，而19del阻碍了酶分子别构域的打开。这些数据仅局限于实验室，能否转化成临床获益仍需要进一步研究。

　　改用另一种第三代EGFR-TKI

　　Sequist等报道，6例CO1686耐药后直接进行AZD9291治疗的患者均达到了PR或SD，3例CO1686治疗过程中CNS进展的患者接受AZD9291治疗后CNS病灶控制良好。提示CO1686耐药可能是由于靶向抑制不完全，AZD9291可逆转这种耐药，包括CNS进展。

　　重新用第一代EGFR-TKI

　　C797S与T790M突变是否在同一等位基因具有重要的生物学意义。19del/C797S突变型，第一代和第二代TKI有抑制作用；C797S和T790M突变在不同等位基因时，第一代TKI联合第三代TKI有抑制作用；C797S和T790M在同一等位基因时，所有TKI均无抑制作用。

　　联合治疗

　　根据耐药机制选择联合药物：细胞实验证明，AZD9291联合MEK抑制剂selumetinib可延缓耐药的出现。在AZD9291耐药动物模型中，AZD9291联合selumetinib可使肿瘤缩小。AZD9291联合selumetinib治疗EGFR突变肺癌的Ⅰ期试验正在进行。在免疫治疗如火如荼的今天，第三代EGFR-TKI联合免疫检查点抑制剂有望成为不错的选择，Ⅰ期TATTON研究的初步结果显示，AZD9291联合durvalumab(MEDI4736)在EGFRT790M突变的NSCLC患者中获得57%的ORR。TATTON研究及Ⅲ期CAURAL研究因间质性肺病的不良反应而暂停。

　　随着新的驱动基因的发现以及靶向药物的飞速发展，NSCLC的诊疗已经进入到了精准化的全程管理时代。第三代TKI的最佳应用时间及应用方式值得进一步探讨，期待其与第一代TKI头对头比较的Ⅲ期研究及联合治疗的研究结果。

　　第三代EGFR-TKI在T790M阴性NSCLC患者中仍可获得21%～29%的ORR及60%左右的DCR，提示存在针对其他耐药机制的可能性，可以进一步加以研究。

　　EGFR-TKI耐药后再耐药使得再活检至关重要，组织活检无疑会带来创伤，因此侵袭性小的液体活检是未来的发展方向。