在神经科，糖皮质激素都能怎么用？

　　糖皮质激素在临床各科多种疾病的诊断和治疗上均有广泛应用，是包括许多神经科疾病在内的自身免疫性疾病的一线治疗药物。一方面该药用途广、作用强，医生需要明确用药规范；另一方面，该药带来的副作用与并发症也是临床医生尤其需要注意的。本文将对神经科糖皮质激素的应用做一总结，希望能给大家带来帮助。

　　常用激素的类型与剂量？

　　为规范糖皮质激素的临床应用，中华医学会专家于2012年撰文，制定了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，对常用激素进行了介绍，并针对其合理应用问题进行了指导。

　　激素类型

　　按作用时间分类，可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8～12小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12～36小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36～54小时。按给药途径分类，则可分为口服、注射、局部外用或吸入。

　　给药剂量

　　生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：

　　（1）长期服用维持剂量：2.5～15.0mg/d；

　　（2）小剂量：＜0.5mg/(kg·d)；

　　（3）中等剂量：0.5～1.0mg/(kg·d)；

　　（4）大剂量：＞1.0mg/(kg·d)；

　　（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5～30.0mg/(kg·d)。

　　哪些神经科疾病需要激素？

　　重症肌无力

　　糖皮质激素为重症肌无力（MG）的常规药物，适用于几乎所有MG患者，对疾病本身和胸腺瘤的活性抑制均有帮助。研究表明，激素治疗可以有效防止眼肌型MG向全身型MG的进展，而全身型MG同样可以从激素治疗中获益。

　　临床上可选择使用泼尼松龙40～80mg/d诱导治疗，逐渐减量至5～20mg/d隔日顿服。激素减量速度越慢，病情波动和反复的可能性越小；一旦病情加重，则减慢减量速度。对于危重病例，可用大剂量激素冲击治疗，如甲泼尼龙1000mg/d连用3～5天后逐渐减量，临床症状稳定后使用常规减量方式，直至完全停药。为避免激素加重反应，此法一般在有呼吸机保证的情况下使用。

　　多发性硬化

　　作为一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病，目前多发性硬化（MS）尚无特效疗法。不过，糖皮质激素有助于急性发病患者的神经功能恢复。多发性硬化的激素治疗原则为大剂量、短疗程，不主张小剂量长时间应用。

　　根据我国2014年多发性硬化诊断和治疗专家共识，推荐使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，常用方案有两种：

　　病情较轻者从1g/d开始，静脉滴注3～4小时，共3～5天，如临床神经功能缺损明显恢复可直接停用，如疾病仍进展则转为阶梯减量方法；

　　病情严重者从1g/d开始，静脉滴注3～4小时，共3～5天，此后剂量阶梯依次减半，每个剂量用2～3天，至120mg以下，可改为口服60～80mg，1次/天，每个剂量2～3天，继续阶梯依次减半，直至减停，原则上总疗程不超过3～4周。

　　若在减量的过程中病情明确再次加重，或出现新的体征和/或新的MRI病变，可再次甲泼尼龙冲击治疗或改用二线治疗。需要注意的是，激素并不能从根本上改变病程，也不能减少复发，MS患者后续仍需进一步的疾病修饰治疗。

　　视神经脊髓炎

　　视神经脊髓炎（NMO）患者的病情通常较重，需要尽快开始治疗，糖皮质激素是治疗急性NMO的一线手段，其急性期治疗与MS相似，但疗效不如MS，并且同样不能阻止疾病复发。如果患者接受激素治疗后疗效甚微，或病情没有立即改善，可以再用血浆置换补救。

　　常规的激素用药方案为：甲泼尼龙1g/d开始，连用5天后停用，改为口服泼尼松1mg/(kg·d)，逐渐减量。对激素依赖性患者，激素减量过程要慢，小剂量激素维持时间应较多发性硬化长一些。

　　急性播散性脑脊髓炎

　　目前急性播散性脑脊髓炎（ADEM）尚缺乏标准化治疗方案，糖皮质激素是临床上常用的一种，有助于抑制炎性脱髓鞘过程，减轻脑和脊髓的充血水肿，保护血脑屏障。以往认为激素治疗对坏死性脊髓炎无效，对脱髓鞘性脊髓炎一般效果较好。激素治疗可选择静脉滴注甲泼尼龙500～1000mg/d或地塞米松20mg/d进行冲击治疗，以后逐渐减量为泼尼松口服。

　　周围神经脱髓鞘性疾病

　　糖皮质激素是慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）的首选治疗药物，进展型与复发性患者的治疗效果相当。对此，中国专家提出的治疗建议为：甲泼尼龙500～1000mg/d，静脉滴注连续3～5天，或地塞米松10～20mg/d，静脉滴注连续7天，此后改用口服泼尼松1mg/(kg·d)，清晨顿服，维持1～2个月后逐渐减量。也可以直接口服泼尼松，维持1～2月后逐渐减量。口服泼尼松减量直至小剂量（5～10mg）均需维持半年以上，再酌情停药。

　　激素曾经是吉兰巴雷综合征（GBS）的主要治疗药物，但目前已有大量研究证实，单独使用皮质类固醇激素对GBS患者的恢复没有帮助，一些研究甚至表明口服皮质类固醇可能会导致恢复的延迟，因此不主张给予GBS患者激素治疗。

　　特发性面神经麻痹

　　特发性面神经麻痹的治疗原则是减轻面神经水肿，改善局部血液循环，防止并发症。国内外指南主张尽早足量使用糖皮质激素治疗，可以使用地塞米松10～15mg/d静脉滴注，连用1周后改为泼尼松30mg/d顿服，1周后逐渐减量。

　　此外，单用抗病毒药物患者并不能获益，抗病毒药物结合激素一起使用有可能提高患者完全恢复的比率，建议根据患者评估情况，对于症状较重预后不良的新发病患者，在72小时内抗病毒联合激素一起使用。

　　多发性肌炎

　　目前为止，糖皮质激素仍然是治疗多发性肌炎（PM）的首选药物，且应进行或早期冲击治疗，效果更佳。应特别注意激素量不足时肌炎症状不易控制，减量太快则症状易波动。临床上，重症患者可使用甲泼尼龙1000mg/d，冲击3～5天，然后减量，继之改为口服泼尼松，之后酌情减量至维持剂量，维持1～3年。如果激素治疗无效或复发，则需联合其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤。如果在减量过程中或应用维持量过程中出现病情复发加重，则重新采用大剂量冲击。

　　中枢神经系统感染

　　单纯疱疹病毒性脑炎：目前糖皮质激素能否治疗本病尚有争议，欧洲相关指南指出，在伴有颅内高压和脑水肿的情况下，大剂量激素可能具有一定的治疗作用。可用地塞米松10～20mg/d连用10～14天，或甲泼尼龙500～1000mg/d连用3天后改泼尼松30～50mg/d，病情稳定后逐渐减量直至停药。

　　化脓性脑膜炎：在采用有效的抗生素治疗的前提下，儿童患者和暴发型的成人患者可使用糖皮质激素，一般为地塞米松10～20mg/d，持续3～5天，有助于减轻中毒症状及减少脑部粘连。

　　结核性脑膜炎：除了正规抗结核治疗外，糖皮质激素可用于脑水肿引起的颅内压增高的重症患者，有助于减轻中毒症状，抑制炎性反应及减轻脑水肿。在抗结核及对症治疗基础上，一般使用地塞米松5～10mg/d，维持4～8周，或泼尼松60mg口服，3～4周后逐渐减量。

　　其它神经系统疾病

　　颅内肿瘤、脑外伤、偏头痛持续状态、一氧化碳中毒性脑病等情况下，也可考虑使用糖皮质激素，有助于稳定细胞膜、降低毛细血管通透性，减轻脑水肿。

　　使用激素时应当注意什么？

　　糖皮质激素的临床应用有如一把“双刃剑”，一方面可以作为神经系统疾病的辅助治疗手段，有效改善疾病预后并降低死亡率，另一方面如过量或长期应用，可致多种不良反应和并发症发生。

　　激素的不良反应

　　《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》一文中列举了11项不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比：

　　1.医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。

　　2.诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。

　　3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。

　　4.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。

　　5.高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。

　　6.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。

　　7.激素性青光眼、激素性白内障。

　　8.精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。

　　9.儿童长期应用影响生长发育。

　　10.长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。

　　11.吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。

　　启动激素治疗时可以试试这些

　　临床医生在给患者使用糖皮质激素时，应当充分与患者讨论不良反应与并发症风险，并且考虑下述对患者有帮助的改进措施：

　　在开始用药前，对患者进行骨密度水平和维生素D水平的测定，并进行糖尿病筛查；

　　确保患者已完成了最新的疫苗接种；

　　评估患者的跌倒风险；

　　防止交叉过敏，对某一种激素过敏的患者也可能对其他激素过敏；

　　负重锻炼，戒烟限酒；

　　每日可分次给予患者1200～1500mg的钙，以及800～1000IU的维生素D；

　　如果患者正在使用质子泵抑制剂，考虑使用柠檬酸钙制剂来补钙；

　　对于合适的患者，使用双膦酸盐疗法。