说说心绞痛的假假真真（一）——真戏假唱

　　心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。心绞痛疼痛的典型部位为胸骨后心前区压榨性疼痛，持续1～5min，休息或含硝酸甘油片1～5min缓解。但由于性别、年龄、心理因素及糖尿病等合并症的存在，疼痛可发生在下颌、颈、咽部位甚至上腹部，部分不典型心绞痛患者心绞痛发作时无缺血性ST-T改变，因此被误诊、漏诊的患者很多[1]。

　　一、牙痛包蔵“祸心”

　　病例

　　即将退休的老冯夜里突然牙痛，片刻自止，但晨起又作痛，且更加厉害，不得不到医院口腔科查治。经医生检查，牙齿既无龋洞、牙周炎，牙龈也不红肿，一时难以找到牙痛原因，于是转诊到内科。医生详细询问病史并进行检查后，认为老冯的牙痛可能是由于一种隐性冠心病心绞痛发作所致，建议做作心电图检查，结果证明，老冯确实患了冠心病。医生告诉他在牙痛发作时含服一片硝酸甘油可解牙痛。老冯遵嘱，当晚牙痛复发，即含服硝酸甘油片，几分钟后，牙痛就消失了。

　　分析

　　老冯牙痛乃心绞痛发作，像这种因冠心病发作引起的牙痛，医学上称之为“心源性牙痛”，患此病者以老年人居多。由于老年人大脑及心脏神经纤维逐渐产生退行性变化，对痛觉的敏感度降低，以致心绞痛的常见部位（胸骨后或心前区）作痛可能不明显，但疼痛可放射到下颌骨、牙齿，于是就产生了心源性牙痛。心源性牙痛的特征为：①牙痛剧烈，但无明显牙病。②牙痛部位不确切，往往数个牙齿都感到疼痛，而难于确定哪颗是病牙。③口腔科处理及服用止痛药不能解除牙痛。④做心电图检査有心肌缺血改变，口服硝酸甘油后，往往药到痛止。因此，的中老年人发生牙痛，若未发现引起牙痛的牙病，应及时做心电图检査，以便及早明确诊断与治疗。

　　二、胃痛别有用“心”

　　病例

　　58岁的罗老汉，两年多来常有发作性胸部不适，但常常窜至上腹部而引起“胃痛”，偶觉与饮食有关，因此一直按胃病治疗，但症状时轻时重。最近一次因生气犯病较重，査查心电图，结果证实为严重的心肌缺血，从此按冠心病治疗，症状才明显改善。

　　分析

　　心与胃分别位于胸腔、腹腔内，一个在“楼上”一个在“楼下”。然而，两者仅描一肌（膈肌），同受自主神经支配，而患病后又常以疼痛为主要表现，如不细致区分，即有混淆之虞。胃病有如下几个特点：①常在中年之前起病，病程较长。②疼痛多由进食不当，如吃冷、硬、刺激性食物等诱发。③疼痛发生的部位在上腹部，性质似烧灼感带闷胀感，平素多有反酸、嗳气现象。④发作时，一般不影响正常活动，病情常缠绵数日以至数周。⑤采用解痉制酸药即可奏效。

　　三、腿痛不安好“心”

　　病例

　　王大爷今年66岁，年初买彩票得了10万元大奖，不由得想到今年真是六六大顺。可是近来时感右腿前方针刺样疼痛，起初未予以重视，可疼痛发作越来越频繁，且伴有胸闷，遂在家人的催促下去看医生。经过磁共振等检查排除了腰腿部疾病后，医生又分别在疼痛发作时和缓解时做了心电图检查，结果证实在发生疼痛的同时确实存在心肌的缺血性改变，结合病情，诊断为心绞痛放射引起腿痛。试给予舌下含服硝酸甘油数分钟后，腿痛与胸闷同时缓解。

　　分析

　　心脏位居上层，为何心绞痛也会“下基层”而放射到远离心脏的腿部呢？一般说来，心脏的感觉神经纤维分布在颈和胸交感神经节，因而心绞痛放射到上半身肩臂部位较常见，但有的心脏病不仅仅局限于此，其感觉神经纤维还延伸到腰交感神经节，与心脏感觉神经在腰交感神经节的分布恰好一致，这样，心绞痛就会放射到腿部，心绞痛向腿部放射并不少见，这种疼痛有的放射到单腿，有的放射到双腿；有的放射到大腿，有的则放射到小腿。此类腿痛的特点是：只放射到腿的前部，有时达到内侧的四个足趾，但不放射到腿的后部。

　　四、其他不典型心绞痛

　　女性绝经后

　　女性绝经期前，若无危险因素如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病等，则很少发生冠状动脉性心脏病。而老年女性，常表现为胸闷、胸前刺痛、异位痛、持续痛，甚至仅表现为呼吸困难，其胸痛性质、部位、诱因及缓解方式与典型心绞痛症状不同。尤其当年龄＞75岁的老年女性出现不典型心绞痛症状时，更应注意[2]。

　　糖尿病并发症

　　糖尿病患者会累及大血管、微血管并造成心脏自主神经病变，常使糖尿病合并心绞痛症状不典型，且糖尿病可致心肌能量代谢异常和心肌微血管硬化，与非糖尿病患者相比，导致冠状动脉病变范围、病变程度更严重，更易致心脏舒张和收缩功能受损，临床上主要表现为心功能不全、自主神经功能受损，其临床表现也不典型[3]。