患者多次头晕发作，心律失常伴急性心肌梗死，冠心病强化药物治疗及抗痉挛药物治疗后，仍间断有胸闷症状。经诊断为ST段抬高，室性早搏，短阵室性心动过速（短阵室速），冠脉造影结果提示为冠状动脉性心脏病。心律失常的诊治中，要重视冠状动脉缺血的影响，常常LM受累。应从临床、解剖影像和血管功能等3方面综合分析，确定心肌缺血的存在和程度，精准制定治疗策略。最终通过血管内超声（IVUS）联合血流储备分数（FFR）综合分析并指导行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后出院，2个月随访症状消失。血压（BP）控制良好，复查未发现心肌缺血、室性心动过速。
主诉
患者男性，65岁，间断头晕2个月伴意识丧失1次。
个人史
吸烟10支／日×45年；否认饮酒史。
既往史
高血压病史30年，血压最高150/100mmHg，服药控制血压120/90mmHg。
高脂血症病史2个月。
腔隙性脑梗死2个月。
有吸烟史45年，10支／日；否认饮酒史。
一位兄长患冠心病，行PCI术、冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。
现病史
2个月前出现头晕，伴大汗、四肢乏力，未测血压、心率，就诊于当地医院，测血糖正常，诊断为“脑梗死”，治疗好转出院。
1个月前再次出现上述症状，诱因、伴随症状同前，当天下午再头晕，伴胸闷、憋气，持续2~3分钟后突发意识丧失，呼之不应，心电监护示“室速，ST段抬高”，予心肺复苏后意识恢复，复查心电图可见前壁ST段抬高，发作后2小时心电图完全恢复正常，心肌酶升高，诊断为急性心肌梗死，行冠脉造影提示左主干（LM）＋三支临界病变，给予冠心病强化药物治疗及抗痉挛药物治疗，仍间断有胸闷症状遂转来我院。
体格检查
体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/85mmHg。口唇无紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率76次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢不肿。病理反射未引出。
心电图
心肌酶谱
肌酸激酶同工酶（CKMB）31U/L，肌酸激酶（CK）198U/L，肌钙蛋白（TnT）0.119ng／ml。
冠脉造影描述
LM末端偏心性狭窄50%；
左前降支全程硬化，近段长病变，狭窄30%~40%，中段长病变最窄80%，第一对角支（D1）近中段狭窄60%~70%；
回旋支全程硬化，近段狭窄50%~60%，钝缘支（OM）中段狭窄50%~60％；
右冠状动脉全程硬化，近段局限狭窄30%~40%，左室后侧支（PL）近段狭窄50%，后降支（PAD）近段狭窄50%~60%。
左冠脉造影
右冠脉造影
辅助检查
动态心电图（Holter）：ST段抬高，室性早搏，短阵室速。
缺/出血评分
GRACE危险评分：176
入院后6个月内死亡率：40%
CRUSADE出血评分：17
危险等级：较低危
出血概率：3.1%
初步诊断
冠状动脉性心脏病
急性心肌梗死恢复期
心脏不大
心律失常：短阵室速
心功能Ⅰ级（NYHA）
高血压病：2级极高危
高脂血症
腔隙性脑梗死
药物预处理
阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg顿服。
PCI过程
PCI过程影像
诊疗过程
影像学评估：
IVUS：
LM︰最小管腔直径（MLD）2.0mm；横切面积（CSA）3.8mm2；
前降支近段（pLAD）：MLD2.4mm；CSA5.2mm2；
前降支中段（mLAD）：MLD1.6mm；CSA2.4mm2。
术中IVUS：
MLD3.2mm；CSA8.2mm2。
功能学评估：
FFR为0.67，可见两处压力阶差。
中段支架置入后复测FFR为0.74，LM支架置入后复测FFR为0.80。
PCI术后药物使用情况
阿司匹林100mgqd；瑞舒伐他汀10mgqn；地尔硫卓30mgtid；培哚普利2mgqd；氯吡格雷75mgbid7天，之后7mgqd；单硝酸异山梨酯20mgbid；雷贝拉唑10mgqd。
患者预后评价
出院2个月随访未再发作胸闷、晕厥，日常活动不受限。查体BP118/70mmHg，心率64bpm。复查Holter未发现心肌缺血、室性心动过速。
制定此诊疗策略的临床思辨过程
在心律失常的诊治中，要重视冠状动脉缺血的影响，常常LM受累。对于冠心病患者，应从临床、解剖影像和血管功能等3方面综合分析，确定心肌缺血的存在和程度，抓住主要环节，精准制定治疗策略。
乳果糖口服溶液: - 慢性或习惯性便秘：调节结肠的生理节律。 - 肝性脑病（PSE）：用于治疗和预防肝昏迷或昏迷前状态。 枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊:治疗肠道菌群失调（抗生素、化疗药物等）引起的腹泻、便秘、肠炎、腹胀，消化不良，食欲不振等。
健客价： ￥756用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件： ·心肌梗死患者（从几天到小于35天），缺血性卒中患者（从7天到小于6个月）或确诊外周动脉性疾病的患者。 ·急性冠脉综合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死），包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者，与阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者，与阿司匹林联用，可合并在溶栓治疗中使用。
健客价： ￥118.5用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件： ·心肌梗死患者（从几天到小于35天），缺血性卒中患者（从7天到小于6个月）或确诊外周动脉性疾病的患者。 ·急性冠脉综合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死），包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者，与阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者，与阿司匹林联用，可合并在溶栓治疗中使用。
健客价： ￥76用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件： ·心肌梗死患者（从几天到小于35天），缺血性卒中患者（从7天到小于6个月）或确诊外周动脉性疾病的患者。 ·急性冠脉综合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死），包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者，与阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者，与阿司匹林联用，可合并在溶栓治疗中使用。
健客价： ￥45本品用于急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死)患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。
健客价： ￥160本品用于急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死)患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。
健客价： ￥675癫痫既可作为单药治疗，也可作为添加治疗： 用于治疗全身性癫痫：包括失神发作、肌阵挛发作、强直阵挛发作、失张力发作及混合型发作，特殊类型综合征（West,Lennox-Gastaut综合征）等。 部分性癫痫适用于：简单部分性发作、复杂部分性发作、部分继发全身性发作。
健客价： ￥74用于帕金森病、帕金森综合征、药物诱发的锥体外系疾患，一氧化碳中毒后帕金森综合征及老年人合并有脑动脉硬化的帕金森综合征。也用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。
健客价： ￥6用于帕金森病、帕金森综合征、药物诱发的锥体外系疾患，一氧化碳中毒后帕金森综合征及老年人合并有脑动脉硬化的帕金森综合征。也用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。
健客价： ￥11.69用于治疗自然或术后绝经所致的围绝经期综合征。
健客价： ￥1151.房性心律失常(心房扑动、心房纤颤转律和转律后窦性心律的维持)。 2.结性心律失常。 3.室性心律失常(治疗危及生命的室性期前收缩和室性心动过速以及室性心律过速或心室纤颤的预防)。 4.伴W-P-W综合征的心律失常。 依据其药理学特点，胺碘酮适用于上述心律失常，尤其合并器质性心脏病的患者(冠状动脉供血不足及心力衰竭)。
健客价： ￥34治疗十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎；与抗生素联合用药，治疗感染幽门螺杆菌的十二指肠溃疡；治疗非甾体类抗炎药相关的消化性溃疡和胃十二指肠糜烂；预防非甾体类抗炎药引起的消化性溃疡、胃十二指肠糜烂或消化不良症状；亦用于慢性复发性消化性溃疡和反流性食管炎的维持治疗；用于胃-食管反流病的烧心感和反流的对症治疗；溃疡样症状的对症治疗及酸相关性消化不良；用于卓-艾氏综合征的治疗。
健客价： ￥75与爱斯妥(雌二醇凝胶)合用：调节体内孕激素水平，治疗妇女更年期综合征；并能对抗单纯用雌激素对子宫内膜的促生长作用。 单独使用：治疗因黄体功能不足出现的经前期综合征，痛经和子宫内膜异位症。
健客价： ￥98.5治疗十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎；与抗生素联合用药，治疗幽门螺杆菌引起的十二指肠溃疡；治疗非甾体类抗炎药引起的消化性溃疡或胃十二指肠糜烂；预防非甾体类抗炎药引起的消化性溃疡、胃十二指肠糜烂或消化不良症状；亦用于慢性复发性消化性溃疡和反流性食管炎的长期治疗；溃疡样症状的对症治疗及酸相关性消化不良；用于卓-艾氏综合征的治疗。
健客价： ￥185适用于十二指肠溃疡、胃溃疡、和反流性食管炎‘与抗生素联合用药，治疗幽门螺旋杆菌的十二指肠溃疡，治疗非甾体类抗炎药类相关的消化性溃疡或为十二指肠糜烂；预防非甾体类抗炎药引起的消化性溃疡，胃十二指肠糜烂或消化不良等症状;亦用于慢性复发性消化性溃疡，和反流向食管炎的长期治疗；用于胃食管返流病的烧心感和合反流对症治疗，溃疡样的对症治疗及酸相关性消化不良，用于卓--艾氏综合征的治疗。
健客价： ￥62适用于各类伴有镜下血尿和高凝状态的肾小球疾病，如肾炎、慢性肾炎、肾病综合征早期尿毒症以及冠心病、脑梗死、脉管炎等的辅助治疗。
健客价： ￥15.5内分泌系统疾病 ：泌乳素依赖性月经周期紊乱和不育症（伴随高或正常泌乳素血症）、闭经（伴有或不伴有溢乳）、月经过少、黄体功能不足和药物诱导的高泌乳激素症（抗精神病药物和高血压治疗药物）。 非催乳素依赖性不育症 ：多囊性卵巢综合症、与抗雌激素联合运用（如 ：氯底酚胺）治疗无排卵症。 高泌乳素瘤 ：垂体泌乳激素分泌腺瘤的保守治疗，在手术治疗前抑制肿瘤生长或减小肿瘤面积，使切除容易进行；术后可用于降低
健客价： ￥142.51.治疗Sj?gren综合征(口、眼、鼻干燥综合症)的干燥症状，纠正因服用某些药品（如安定剂、 抗抑郁药、抗帕金森病药等）引起的药源性及U咽区接受放射治疗后引起的口干症。2.用于胆囊炎、胆结石， 并用于伴有胆汁分泌障碍的慢性肝炎辅助治疗。
健客价： ￥15.9
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