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动脉粥样硬化中西医结合防治新策略

2019-02-12 来源:心希望快讯  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:动脉粥样硬化因禀赋不足,年老体衰,肾精亏损,或过食肥甘,脾胃受损,或情志过极,五志所伤,或毒邪侵犯机体,造成脏腑功能紊乱,津液不能正常输布代谢,痰滞体内,毒邪煎熬、熏蒸血液,血凝成瘀而成。

动脉粥样硬化是血栓形成的病理基础,粥样硬化斑块破裂导致的心脑血管疾病现今已成为全球人口死亡的首位原因。迄今为止,干预脂质代谢和干预炎症反应是理论上防治动脉粥样硬化的两大手段。他汀作为目前的主要调脂药物,仍存在一定的局限性和不良反应,大部分心肌梗死的血管管腔狭窄并不严重但存在粥样硬化斑块易破裂的血管,而抗炎方面则尚无理想的针对性药物问世。中医在长期临床实践中对动脉粥样硬化的防治积累了丰富经验,具有良好前景。在第二十九届长城国际心脏病学会议上,新疆医科大学安冬青教授重点阐述了中医药抗动脉硬化的作用机制,并对《动脉粥样硬化中西医结合诊疗专家共识》进行了解读。

易损斑块

大量临床证据表明,因冠脉严重狭窄而引发的心肌梗死只是很少一部分,大部分心肌梗死的血管管腔狭窄并不严重但存在粥样硬化斑块破裂的血管。心肌梗死的发生并不与冠脉狭窄程度成正比。随着检测技术的不断改进,对罪犯斑块的详细观察和描述,大大促进了动脉粥样硬化病理学的研究。1989年,Muller描述了“动脉粥样硬化斑块易于破裂”的现象。1994年“vulnerableplaque(易损斑块)”的重要概念被提出。PROSPECT研究利用血管内超声明确发生主要不良心血管事件高危患者的临床及病变特点,结果发现,急性冠脉综合征的发生与冠脉管腔狭窄程度无关,而与斑块的组织病理学特点(易损斑块)有关,易损斑块是导致心血管事件的主要原因。

易损斑块具有如下病理学特征:

①以液态胆固醇酯为主的脂质核较大,占斑块40%以上;

②多为偏心性病变;

③纤维帽较薄,其厚度<150μm;

④局部炎症细胞浸润较重,包括巨噬细胞、T淋巴细胞、肥大细胞等;

⑤纤维帽中平滑肌细胞极少;

⑥斑块基底部有大量新生微血管等。

现代医学抗动脉粥样硬化治疗

遭遇瓶颈

经过100多年的不断探索,胆固醇学说已深入人心。目前各国血脂指南均将降低致动脉粥样硬化性的胆固醇作为动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)防治的首要目标。他汀是抗击ASCVD的基石药物,然而,他汀降胆固醇治疗遭遇瓶颈:①单纯依赖他汀剂量加倍降胆固醇的疗效仅能增加6%;②尽管能将血脂降至最低,心血管临床获益更大,但药物相关不良反应也会随之明显增多;③高强度他汀治疗伴随着更高的肌病以及肝酶上升的风险,这在中国人群中更为突出。

2017年公布CANTOS研究III期最新临床结果表明,Canakinumab(卡那单抗)可显著降低既往心梗合并高C反应蛋白、稳定性冠心病患者的心血管事件风险,且独立于血脂水平。并证实炎症反应在动脉粥样硬化过程中发挥着重要作用,但非常遗憾目前尚无理想的针对性治疗药物问世。

中医药可用于心血管疾病

一级与二级预防

2017年6月,由山东大学齐鲁医院张运院士以及齐鲁医院中医科赵玉霞教授作为通讯作者的“TraditionalChineseMedicineforCardiovascularDisease:EvidenceandPotentialMechanisms”(传统中药治疗心血管疾病的证据和潜在机制)一文发表在国际心血管病领域中的顶尖杂志——《美国心脏病学会杂志》(JACC)。

该文系统分析了2006-2016年间中医药治疗高血压、血脂代谢异常、糖尿病、动脉粥样硬化性心血管疾病以及慢性心衰的56项随机对照试验,评价了中医药的疗效和安全性,以及中药活性成分对心血管系统的药理作用及其可能机制。文章的研究结果表明,中医药可有效控制心血管疾病的危险因素,可作为心血管疾病一级预防和二级预防的补充和替代疗法。

现代医学强调更有针对性的治疗,靶目标明确,起效迅速,但西药副作用较多;而中医药治疗从多靶点进行整体综合调理,一种中药可作用于动脉粥样硬化的多个病理环节,且药物作用相互协同,副作用少,中成药服用方便。中西医结合可取长补短,优势互补,发挥最佳疗效。

西医治疗

01一般防治

合理膳食,坚持适量的体力活动,戒烟限酒,早期干预危险因素,如血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等,保护器官免受损害。

02药物治疗

(1)调整血脂:以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平作为首要目标,他汀为主要治疗药物。

(2)抗血小板:抗血小板治疗可抗血小板黏附和聚集,防止血栓形成,常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。

(3)抗凝和溶栓:应根据缺血和出血事件的风险及治疗策略选择抗凝药物,常用药物有肝素、低分子肝素、达比加群、利伐沙班等。

(4)扩张血管:冠心病心绞痛时应用血管扩张药,主要有硝酸酯制剂和长效钙离子通道阻滞剂。

(5)抗炎反应:炎性反应是引起粥样斑块不稳定的关键因素,抑制炎性反应在动脉粥样硬化的治疗中占有重要地位。抗炎药物包括他汀类药物、阿司匹林等。

(6)抗氧化:抗氧化治疗可改善内皮细胞及平滑肌细胞的功能,抑制病变发展,药物包括维生素C、维生素E、丙丁酚等。

03介入或手术治疗

如患者病变严重,出现明显管腔狭窄或闭塞,可采取介入或手术治疗。

中医治疗

01病因病机

动脉粥样硬化因禀赋不足,年老体衰,肾精亏损,或过食肥甘,脾胃受损,或情志过极,五志所伤,或毒邪侵犯机体,造成脏腑功能紊乱,津液不能正常输布代谢,滞体内,毒邪煎熬、熏蒸血液,血凝成瘀而成。

本病属本虚标实之证。本虚包括气虚、阴虚、阳虚;标实包括血瘀、痰浊、寒凝、气滞、热毒。

02辨证论治

动脉粥样硬化的主要证候包括痰瘀互结证、气阴两虚证、气虚血瘀证和气滞血瘀证。

(1)痰瘀互结证

证候特点:局部刺痛,或肢体麻木、痿废,胸闷多痰,舌紫暗或有斑点,苔腻,脉弦涩。

治法:活血化痰,理气止痛。

方剂:瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤。

(2)气阴两虚证

证候特点:神疲乏力,口干少饮,舌质红或淡,脉细弱。

治法:益气养阴,活血通脉。

方剂:生脉散合人参养荣汤加减。

(3)气虚血瘀证

证候特点:面色淡白或晦滞,身倦乏力,气少懒言,疼痛如刺,常见于胸胁,痛处固定不移,拒按,舌淡暗或有紫斑,脉沉涩。

治法:益气活血,祛瘀止痛。

方剂:保元汤合血府逐瘀汤。

(4)气滞血瘀证

证候特点:局部胀闷,走窜疼痛,甚则刺痛、拒按;或有肿块坚硬,局部青紫肿胀;或有情志抑郁,急躁易怒;或有面色紫暗,皮肤青筋暴露;舌质紫暗或见瘀斑,脉涩。

治法:疏肝理气,活血通络。

方剂:血府逐瘀汤。

03常用中成药

根据文献检索,在现有证据基础上推荐以下药物用于动脉粥样硬化的治疗。

其中,麝香保心丸具有芳香温通,益气强心之功效,能调节血脂,减轻炎性反应,明显抑制动脉内膜中层的增生,降低动脉内膜中层厚度,缩小斑块面积,适用于气滞血瘀证者[1]。

总之,动脉粥样硬化致病率、致残率和病死率高。应用中西医结合诊治,优势互补,比单一西医或中医方法治疗本病获益更大,能改善临床症状,减少发病率和病死率。

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