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高龄稳定性冠心病患者的优化治疗策略

2019-02-12 来源:心希望快讯  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:高龄老年ACS的危险因素、诱因、临床表现较其他年龄组不同:以女性多见,多合并糖尿病、高血压、高脂血症,因气温骤变、情绪激动诱发的比例较高,症状常不典型。

急性冠脉综合征(ACS)是一组以急性心肌缺血为共同特征的临床综合征,包括不稳定性心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。如何提高高龄ACS患者的救治成功率、改善生活质量和长期生存率,是老龄化社会加速到来所面临的严峻挑战。在第二十九届长城国际心脏病学会议上,解放军总医院老年心血管内科的刘宏斌教授围绕高龄老年ACS患者的临床特征、治疗策略等展开了阐述。

高龄ACS患者的临床特征

1.高龄老年ACS的危险因素、诱因、临床表现较其他年龄组不同:以女性多见,多合并糖尿病、高血压、高脂血症,因气温骤变、情绪激动诱发的比例较高,症状常不典型。

2.冠脉多呈多支血管、多部位、弥漫性病变,治疗难度大。

3.临床表现为NSTEMI的比例高,典型持续胸痛伴大汗症状比例仅占50%左右,常表现为急性心力衰竭和心律失常。

4.高龄ACS病死率高于其他年龄组。一方面是由于高龄患者ACS早期诊断困难;另一方面常未得到理想的、及时的治疗,降低了治疗获益。

高龄ACS患者的诊断措施

1.临床症状

临床症状对判断ACS具有重要的临床意义,但高龄患者出现典型心绞痛症状的比例低于其他年龄患者。需特别注意,当患者出现烦躁不安、面色苍白、冷汗等,以及急性心力衰竭、心律失常和神经系统症状和体征的非典型临床表现时,应首先怀疑并考虑到有ACS的可能。对所有疑诊为ACS的高龄老年患者,均应在24h内密切观察病情变化,及时给予规范的抗心肌缺血治疗,直到排除ACS。

2.心电图

需注意以下几点:

①部分高龄老年人常合并器质性或非器质性的室内传导阻滞而掩盖了ST-T段的变化;

②营养差或受到医源性治疗的影响常导致电解质紊乱,造成心电图ST-T段的异常表现;

③应及时记录18导联心电图并观察动态变化;

④症状持续时应从速进行鉴别诊断。

3.心肌标志物

心肌损伤标记物肌钙蛋白有最终确诊价值,需要定时复查,但高龄患者基础疾病复杂,肌钙蛋白升高仅提示心肌损伤,应注意鉴别。临床上常见的非ACS疾病引起心肌损伤原因分为心源性和非心源性两类。心源性常见于快速性心律失常、慢性心力衰竭和心肌病等;非心源性型常见于脱水、休克、重症感染、严重肾功能不全等。

高龄ACS患者的治疗措施

对ACS患者的病情评估和危险分层是治疗策略选择的前提。

1.再灌注治疗

(1)高龄STEMI

对所有高龄老年STEMI患者均需依据临床表现进行Killip心功能分级,以评价心功能和循环功能状态,进行风险评估并指导救治。高龄STEMI患者直接PCI是目前再灌注治疗最有效的手段。在主动脉内球囊反搏(IABP)支持下早期完成PCI治疗可改善患者的预后。

无急诊PCI条件时,对无严重出血禁忌证的高龄老年STEMI患者,溶栓治疗仍应慎重。不建议给予≥80岁的患者进行溶栓治疗,因其隐匿性、致命性出血风险显著增高。溶栓治疗建议首选重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)半量方案,也可使用尿激酶或链激酶等改良溶栓方案。

(2)高龄NSTEMI

多个临床试验或亚组分析揭示,老年非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)同样可以从常规急诊PCI治疗中获益。应结合临床实际情况(包括患者/家属意愿、预期目标、合并症、身体情况、认知状态和预期寿命等)选择急诊(<2h)、早期(<24h)、常规(≤72h)、或延迟(>72h至出院前)择期PCI。NSTE-ACS危险分层标准及治疗推荐如表1。

表1NSTE-ACS危险分层标准及治疗推荐

(3)冠脉多支血管病变的处理策略

因手术风险极高,故对高龄老年急诊STEMI患者的冠脉多支病变,原则上不考虑一次开通策略。对高龄老年NSTE-ACS极高危和高危患者,方考虑急诊PCI,治疗策略与STEMI患者相同;对高龄老年NSTE-ACS中、低危患者,应根据Syntax积分和临床实际情况选择低风险血运重建策略(PCI或CABG)。

2.药物治疗

(1)口服抗血小板药物

抗血小板治疗是ACS抗栓治疗和急诊PCI的基石,只要无禁忌证,阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板治疗(DAPT)方案已成为临床标准常规治疗。

①对于高龄患者,急诊PCI前均需给予负荷剂量。普拉格雷因具有高出血风险应禁用。

②高龄ACS患者接受PCI,植入药物洗脱支架(DES)后DAPT至少12个月;植入金属裸支架(BMS)者DAPT至少4~5周。如出血风险较高,推荐应用氯吡格雷。

③亚洲人群中应用氯吡格雷需注意基因多态性的影响,对高血栓风险或反复发生血栓事件的高龄患者,可考虑进行基因多态性检测。

④出血高危者可只行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)恢复血流,而不植入支架或必需时只置入BMS;有近期活动性出血病史而必需行PCI时,则可行血栓抽吸或单纯PTCA恢复血流,也可考虑选择外科择期CABG。

⑤中国人群使用替格瑞洛出现严重出血的比例较低,若无禁忌证(如活动性出血、既往颅内出血),可使用替格瑞洛,但在心动过缓和罹患肺部疾病患者人群中需谨慎使用。

(2)静脉用抗血小板药物

高龄老年ACS患者行急诊PCI术中和术后,在双联抗血小板治疗和肝素化的基础上,对于血栓病变负荷重、有强指征加用静脉血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂(GPI)时,应评估出血风险,调整方案或剂量,避免严重出血并发症发生。

(3)抗凝药物

在抗血小板的基础上抗凝治疗是ACS患者的重要治疗措施之一。其主要是通过灭活上游凝血因子Xa或抑制凝血酶生成,阻断纤维蛋白原形成纤维蛋白,最终抑制血栓的形成,从而达到抗血栓形成的目的。

①肝素

包括普通肝素、低分子量肝素和戊糖肝素。

普通肝素对凝血因子Ⅱa和Xa均有抑制作用。不经肾脏排泄,是合并严重肾功能不全的高龄老年ACS患者的首选。但需通过抗凝血酶Ⅲ起作用,抗凝效果不稳定,出血并发症多,对高龄老年欠安全。

低分子肝素是去除了非功能片段的肝素,主要的抗凝因子Xa,通过肾脏清除,需根据年龄和肾功能来调整用药剂量。

磺达肝癸钠即戊糖肝素,是仅保留了功能片段的低分子肝素,只有抗凝因子Xa,出血并发症相比其他肝素更低。但由于抑制IIa因子的作用很弱,导致导管相关血栓风险明显增加。只用于不直接进行PCI的患者,禁用于急诊PCI和严重肾功能不全的患者。

②比伐卢定

是凝血酶(Ⅱa)直接抑制剂,可逆性地抑制游离以及与纤维蛋白结合的凝血酶,半衰期短,通过蛋白水解和肾清除。我国BRIGHT研究将足量比伐卢定使用时间平均延长至PCI术后180min,发现可显著降低出血风险,且不增加支架内血栓形成风险。高龄老年ACS患者急诊或择期PCI中,因出血高危或合并肝素诱导的血小板减少症(HIT)等,建议首选比伐卢定,并根据肾功能调整剂量,同时确保给药的不间断性。

(4)镇痛类药物

对于剧烈胸痛的患者,应迅速给予有效镇痛剂吗啡。吗啡既可镇痛又可抗心肌缺血,还能治疗急性心力衰竭,但有呕吐、低血压和呼吸抑制的不良反应,总用量不应>10mg。高龄老年患者慎用。

(5)硝酸酯类

通过降低心脏容量负荷、扩张冠脉对缓解缺血症状有特效,高龄老年ACS患者也可应用,但需关注低血压、晕厥等不良反应。

(6)β受体阻滞剂

通过负性肌力和减慢心率作用降低心肌耗氧量而抗心肌缺血。高龄患者应注意心动过缓、哮喘等情况,且应从小剂量开始,逐渐调整至目标剂量。

(7)他汀类

他汀类药物具有降脂、稳定冠脉斑块、抗炎、抗氧化和保护内皮功能的“多效性”。对无禁忌证的高龄ACS患者应尽早开始他汀治疗,无需考虑胆固醇水平。常规从小剂量开始并监测肝功能和肌酶,逐渐调整剂量使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达标后并坚持长期服用。

(8)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)拮抗剂

推荐无禁忌证的高龄前壁心肌梗死患者以及合并收缩功能下降或心力衰竭、高血压、糖尿病者早期、小剂量开始,逐渐上调至靶剂量,并长期应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。因咳嗽等副作用而不能耐受者,可使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)替代。

醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮可用于已接受β受体阻滞剂和ACEI治疗的心肌梗死后患者,但高龄老年患者应注意监测血钾及肾功能。

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