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【血脂研究】中国血脂异常门诊患者调脂治疗一级和二级预防达标现状:DYSIS-China亚组分析

2017-01-08 来源:中华心血管病杂志  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:分析国际血脂异常调查-中国研究(DYSIS-China)数据库中血脂异常患者心血管疾病一级预防和二级预防胆固醇达标的现状。

  目的

  分析国际血脂异常调查-中国研究(DYSIS-China)数据库中血脂异常患者心血管疾病一级预防和二级预防胆固醇达标的现状。

  方法

  根据2014中国胆固醇教育计划(CCEP)血脂异常防治专家建议结合2007年中国成人血脂异常防治指南,对于2012年3至10月实施的DYSIS-China研究入选的25317例血脂异常患者按照动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)一级预防和二级预防定义进行危险分层,其中二级预防极高危、高危的总胆固醇(TC)目标值分别为小于3.11和4.14mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标值分别为小于1.8和2.6mmol/L。一级预防极高危、高危、中危和低危患者的TC目标值分别为小于3.11、4.14、5.18和6.22mmol/L,LDL-C目标值分别为小于1.8、2.6、3.4和4.1mmol/L。计算患者TC和LDL-C的达标百分率。

  结果

  25317例患者中,71.09%(18000例)属于极高危和高危,48.24%(12213例)属于二级预防对象,51.76%(13104例)为一级预防对象。血脂异常患者二级预防的LDL-C总体达标率为33.09%(4041例),TC达标率为21.05%(2571例)。一级预防LDL-C总达标率为52.40%(6866例),TC总达标率为42.06%(5511例)。多因素logistic回归分析显示合并糖尿病(OR值5.75和4.15,P<0.05)、冠心病(OR值5.70和3.58,P<0.001)、外周动脉疾病(OR值2.42和1.49,P<0.05)分别是患者TC和LDL-C不达标的主要危险因素。

  结论

  按照2014CCEP专家建议结合2007血脂指南,中国血脂异常患者二级预防的总体达标率和一级预防达标率仍然与指南有很大的差距。从医生和患者的角度,都应当更加重视通过合理的干预血脂抗动脉粥样硬化从而改善心血管高危患者的长期预后。

  国际血脂异常调查-中国研究(dyslipidemiainternationalsurvey,DYSIS-China)是一项多中心、横断面、非干预性血脂流行病学调查研究。该研究于2012年3至10月,在我国27个省市122家不同级别医院的心血管内科、内分泌科、神经内科、老年科、大内科等展开[1,2],入选血脂异常接受调脂药物治疗至少3个月的门诊患者,根据2007年中国成人血脂异常防治指南[3](简称2007血脂指南)标准进行血脂水平和达标现状的分析。结果显示中国血脂异常门诊患者总体达标率为61.5%,超过45%的高危和60%的极高危患者低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)未达标,调脂治疗仍然有具大的临床治疗需求。

  纵观近期国际上发布的血脂指南,2011年欧洲心脏病学学会(ESC)/欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)血脂异常管理指南[4]建议血脂异常合并确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、2型糖尿病等为极高危患者,推荐进行严格的降胆固醇治疗,LDL-C目标值<1.8mmol/L或降幅>50%。2014年美国国家脂质协会(NLA)指南[5]推荐降胆固醇治疗二级预防患者LDL-C目标值为<1.8mmol/L。颇具争议的2013美国心脏病学学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)胆固醇治疗指南[6]推荐的4类需进行强化他汀治疗的患者也包括ASCVD患者。因此,目前国际上血脂管理指南的建议均将ASCVD作为一类疾病评估其危险因素和进行心血管疾病的二级预防。2014年出台的"中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议"(简称2014CCEP专家建议)[7]也将降胆固醇治疗分为二级预防和一级预防,规定ASCVD和糖尿病合并高血压或其他心血管危险因素患者的LDL-C目标值是<1.8mmol/L。但该建议未对TC有明确的推荐意见,对低危患者的LDL-C目标值也未给出明确建议。

  因此,本研究将针对DYSIS-China研究入选的血脂异常患者,分析合并心血管代谢疾病以及伴有不同心血管疾病危险因素的状况,结合2014CCEP专家建议和2007血脂指南的推荐意见,从全新的角度分析DYSIS研究入选患者血脂异常一级预防和二级预防总胆固醇(TC)和LDL-C达标的情况,从而评估目前血脂管理的现状和临床需求。

  正文

  1.研究对象和主要指标:

  DYSIS-China是一项多中心、横断面、非干预性血脂流行病学调查研究,包括自2012年3至10月期间实际入选的25697例来自于全国27个省市自治区122家医院的研究对象,参与研究前所有患者都签署了知情同意书,并获得北京大学人民医院医学伦理委员会的批准和临床研究注册编号(NCT01732952)。本研究利用这个DYSIS研究数据库,对符合入选条件的25317例血脂异常接受调脂药物治疗至少3个月的门诊患者,根据合并不同疾病以及伴有不同心血管疾病风险水平的状况,按照2014CCEP专家建议和2007血脂指南进行二级预防和一级预防分层,分析这些患者的TC和LDL-C达标率和影响达标的可能因素。

  2.心脑血管疾病的定义:

  心脑血管疾病包括冠心病(心肌梗死或心绞痛或冠状动脉血运重建术患者)、脑血管疾病指卒中(腔隙性脑梗死除外)或短暂性脑缺血发作的患者、心力衰竭(纽约心脏病协会心功能Ⅱ~Ⅳ级患者)、外周动脉疾病(外周动脉血运重建患者)。

  3.心血管危险水平分层标准:

  极高危,急性冠状动脉综合征(ACS)或缺血性心血管病合并糖尿病;高危,冠心病或者冠心病等危症,或者10年心血管病发病危险为10%~15%;中危,10年心血管病发病危险为5%~10%;低危,10年心血管病发病危险<5%。其中,10年心血管病发病危险计算采用"国人缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险评估表"计算[8]。

  4.二级预防和一级预防患者的心血管疾病危险分层标准以及降胆固醇治疗目标值:

  二级预防包括极高危和高危患者。极高危患者的血脂目标值是LDL-C<1.8mmol/L,TC<3.11mmol/L;高危患者的血脂目标值是LDL-C<2.6mmol/L,TC<4.14mmol/L。极高危主要是指冠心病合并糖尿病,外周动脉疾病合并糖尿病,或者是单纯的冠心病,以及外周动脉疾病;高危是指脑血管疾病。

  一级预防按照心血管危险程度分为极高危、高危、中危和低危,极高危的血脂目标值是LDL-C<1.8mmol/L,TC<3.11mmol/L,包括糖尿病和高血压患者或含有其他心血管危险因素;高危的血脂目标值是LDL-C<2.6mmol/L,TC<4.14mmol/L,单纯的糖尿病患者,或者高血压含1项以上心血管危险因素,或者是慢性肾病患者;中危的血脂目标值是LDL-C<3.4mmol/L,TC<5.18mmol/L,主要指高血压或者含有3项危险因素;低危的血脂目标值是LDL-C<4.1mmol/L,TC<6.22mmol/L,指高脂血症者合并0~2项危险因素。

  5.主要评价指标

  (1)血脂参数TC、LDL-C,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)以及糖化血红蛋白(HbA1c)的平均水平。血脂参数均为各参加医院直接测定,收集患者在医院近3个月内最近一次血脂检查的结果,其中包括血脂以及HbA1c的平均水平。血脂检查必须在过去6个月内的,患者已经接受调脂治疗至少3个月后进行的。如果患者在此期间有多次血脂检查,本研究选取离知情同意日期最近的一次。(2)血脂异常二级预防和一级预防患者基于不同危险分层TC和LDL-C的达标百分率。接受至少3个月调脂药物治疗的患者,根据2007血脂指南,以起始治疗维持期最后一次血脂水平达到目标值的人数/所研究患者的总数×100%为该项指标的达标率,并估算在不同心血管危险分层中患者TC和LDL-C达到治疗目标患者的达标率。

  6.统计学分析:

  采用SAS9.2版本。分类资料以频数和百分比表示,连续性资料以均数和标准差表示,亚组间变量差异及组内变量差异均采用卡方检验;采用多因素logistic回归分析调脂不达标的相关因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

  结果

  1.患者基线资料:

  DYSIS-China研究根据入选和排除标准最终入选25317例患者,平均年龄(65.4&plusmn;10.5)岁;其中男性占51.25%(12975例),老年患者(年龄≥65岁)占51.74%(13100例)。平均收缩压(130.9±15.6)mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒张压(78.2±9.7)mmHg,腰围(87.0±11.2)cm,体重指数(BMI)为(24.7±3.3)kg/m2,BMI≥28kg/m2者占13.70(3468例)。合并疾病方面,65.77%(16650例)合并高血压,37.21%(9420例)合并冠心病,34.75%(8798例)合并糖尿病,37.42%(9474例)合并代谢综合征;合并脑血管疾病、慢性肾脏疾病、心力衰竭和外周血管疾病的比例分别是16.91%(4281例)、7.29%(1846例)、3.83%(969例)和1.04%(263例)。所有入选患者的血脂指标TC、TG、LDL-C和HDL-C和非HDL-C水平分别为(4.6±1.2)、(1.9±1.4)、(2.6±1.0)、(1.3±0.4)和(3.3±1.1)mmol/L,HbA1c为(7.3±1.9)%。

  2.血脂异常二级预防和一级预防患者的TC、LDL-C水平和达标率:

  本研究中一级预防和二级预防患者各为13104和12213例,其中12213例二级预防患者均为极高危和高危患者,占总体人群的48.26%,其中77.06%(9412例)为冠心病患者[冠心病合并糖尿病患者为25.31%(3091/12213),单纯冠心病患者为51.75%(6321/12213)]。合并脑血管疾病者占22.14%(2704/12213),合并外周动脉疾病者占0.42%(45/12213)。在一级预防患者中极高危和高危的患者占总体人群比例分别为18.36%(4650/25317)和9.63%(2438/25317),中危和低危患者为总体的23.76%(6016/25317)。

  二级预防极高危患者的TC和LDL-C平均值明显低于一级预防极高危患者[LDL-C:(2.42±0.94)mmol/L比(2.73±0.95)mmol/L,P<0.001;TC:(4.27±1.17)mmol/L比(4.72±1.19)mmol/L,P<0.001](表1)。血脂指标达标情况分析显示,二级预防患者的TC和LDL-C总体达标率为21.05%和33.09%,尤其是极高危患者二级预防的达标率均低于30%。合并脑血管疾病患者按照LDL-C目标值<2.6mmol/L分析,达标率为54.99%,与DYSIS研究总体高危患者达标的比例[1]基本一致。相对应的,一级预防极高危患者LDL-C达标率15.48%,高危患者LDL-C达标率相对较高,为48.28%(P<0.001),中、低危患者达标率分别为76.40%和88.10%(表2)。

  3.调脂治疗不达标的相关因素:

  多因素logistic回归分析显示,无论是二级预防还是一级预防患者,影响TC和LDL-C达标的主要危险因素是合并糖尿病(OR值5.75和4.15,P<0.05)、合并冠心病(OR值5.70和3.58,P<0.001)和外周动脉疾病(OR值2.42和1.49,P<0.05);其次是合并高血压、慢性肾脏疾病、目前吸烟、BMI≥28kg/m2及早发心血管病家族史(表3)。

  讨论

  血脂异常包括高TC血症、高TG血症、低HDL-C血症与混合型高脂血症4种类型,其中高TC血症主要是以LDL-C增高为主要表现。LDL-C升高是ASCVD包括冠心病、缺血性卒中以及外周动脉疾病等最重要的危险因素。大量研究证实降低LDL-C对于动脉粥样硬化性心血管事件的预防起到关键的作用[9,10]。近几年发布的几项重要的随机对照临床研究不仅进一步佐证长期强化降低LDL-C对ASCVD事件的预防作用[11,12,13,14],更进一步将"胆固醇假说"上升为"胆固醇原则"[15],即在现有可选择的治疗手段下,一定范围内只要降低胆固醇,就能得到心血管获益。

  近年来我国血脂异常的患病率逐年升高且趋于年轻化[16],2007年发布的"中国成人血脂异常防治指南"为我国血脂异常的规范化防治起到了积极的推动作用。2014CCEP专家建议适应胆固醇管理新的理念和临床需求,提出了血脂管理一级和二级预防的目标和更加严格的降LDL-C目标值,将进一步促进和提高血脂异常与动脉粥样硬化心血管疾病的防治水平。本研究参照2014CCEP专家建议,并结合2007血脂指南的标准,分析DYSIS-China研究入选患者ASCVD一级预防和二级预防血脂达标的现状。

  本研究分析结果表明,血脂异常接受治疗的患者绝大多数为高危、极高危患者。无论是二级预防还是一级预防,极高危患者的达标率均不足30%,意味着绝大多数极高危患者降胆固醇治疗未达标,调脂治疗仍然具有巨大的临床需求。这对于已经患有ASCVD的患者来说,意味着发生事件的可能性大大增加;而对一级预防患者,今后患ASCVD的风险大大增加。这种现状可能正是我国目前心血管疾病和事件持续高发的重要原因。目前国际上发达国家对心血管疾病危险因素的控制已经迎来心血管事件持续下降的成果。但中国的现状仍然非常严峻,本研究提醒我国心血管预防和治疗相关从业人员,应当从现在开始,加强对胆固醇管理重要性的认识和临床实践中的重视,从而切实为患者带来心血管预后的获益。

  总体上血脂异常患者降胆固醇治疗TC或LDL-C达标率一级预防优于二级预防,与DYSIS-China主要分析结果一致。这是由于一级预防群体较二级预防患者的降固醇目标相对宽松。但需要注意的是,一级预防极高危患者的LDL-C达标率仅为15%,低于二级预防极高危患者。而DYSIS-China研究主要结果也显示,大多数患者采用的是他汀单药治疗,且相当于辛伐他汀20~40mg中等强度的他汀治疗占绝大多数,因此一级预防的患者相对容易达标。而合并冠心病、糖尿病、外周血管病等心血管代谢疾病是降胆固醇治疗不达标主要的影响因素。这类患者常需要强化降胆固醇治疗,其目标值为<1.8mmol/L或者>50%的LDL-C降幅。临床上常用的中等强度他汀一般能够提供30%~40%的降LDL-C幅度,尤其是对于那些基线胆固醇水平高的患者则更难达标。本研究显示相对于低-中强度的他汀应用,高强度他汀治疗并不是LDL-C达标的有利因素,其中的原因部分可能在于该研究发现大多数门诊血脂异常患者都采用的是中等强度他汀治疗(相当于辛伐他汀20~40mg或阿托伐他汀10~20mg),也可能与他汀"6%规则"有关,即他汀剂量翻倍只能带来额外6%的LDL-C降幅。由于我国患者对大剂量他汀的耐受性相对差,因此,2014CCEP专家建议推荐我国血脂异常患者中等强度的他汀治疗可以满足大部分血脂异常的一级和二级预防。对于那些经常规剂量他汀治疗LDL-C仍不达标的患者,可在密切监测的情况下增加他汀的剂量,或考虑联合应用降脂药物[7]。2015年IMPROVE-IT研究[14]结果的公布成为降胆固醇治疗史上的又一里程碑事件,首次证实非他汀类降胆固醇治疗药物依折麦布在进一步降低LDL-C的基础上降低极高危患者心血管事件的发生率,也证实与他汀机制互补的胆固醇吸收抑制剂的有效性和安全性。因此,在现有的条件下,他汀类药物仍然是调脂治疗的首选和基础治疗药物,但经常规剂量他汀治疗后仍然不达标的患者,可考虑联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布提高LDL-C达标率,从而进一步改善高危患者的远期心血管预后。

  本研究通过抽样调查的方式全面反映了我国血脂异常患者治疗模式、血脂水平和血脂异常控制的情况,特别是本研究分析的结果首次以ASCVD一级预防和二级预防的视角,来分析血脂异常患者的血脂水平和达标情况。探索了个性化、针对特定人群的血脂防控方向,为探索进一步提高我国心血管疾病防治水平和制定行之有效的解决方案提供了有力的数据支持。

  按照2014CCEP专家建议结合2007血脂指南,中国血脂异常患者二级预防的总体达标率和一级预防达标率仍然与指南具有很大的差距。从医生和患者的角度,都应当更加重视降胆固醇治疗的重要性和紧迫性,通过合理的方式尽可能使LDL-C达标,从而改善心血管病一级和二级预防患者的长期预后。

  利益冲突本研究由默沙东(中国)投资有限公司提供研究资助,但研究结果与该公司无关

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