世界糖尿病日：探访郑州市一院的糖尿病“慢病管理”

　　郑州市第一人民医院糖尿病“慢病管理”涉及糖友近两万人，通过健康管理护士、专家社区坐诊微信、讲座宣教，多渠道为糖友提供健康管理。

　　映象网讯（记者柴可）11月14日是世界糖尿病日。2010年统计数据显示，我国每100名成人中，就有11人患糖尿病，病患总人数高达1.14亿。

　　郑州市第一人民医院内分泌科主任马西文指出，很多人认为糖尿病是慢性病，没什么可怕的，其实不然。糖尿病是一种危害全身的疾病，如果患者血糖控制不好，人体器官长期浸泡在高血糖中，会导致各器官逐渐丧失正常功能，从而导致各种并发症：如心脑血管病变、自主神经病变、肾病、视网膜病变、癌症等。

　　更为严峻的数字是，5年前数据显示，我国每100人成人中，约50人是糖尿病预备军（糖尿病前期）。“糖尿病前期”被认为是通往糖尿病的必经阶段，在这段时间里，如果不加以干预，绝大部分“预备军”们早早晚晚都会变为真正的糖尿病患者。

　　“如果对糖尿病的发展不加以干预，在糖尿病后期治疗中所花费的昂贵医疗费用将对家庭和社会带来严重负担。”马西文指出。

　　走近郑州市一院糖尿病“慢病管理”

　　如何有效地对庞大的糖尿病人群实行科学管理？马西文和她的同事们正在不断探索。经过近年的努力，郑州市第一人民医院糖尿病“慢病管理”工作已经初具规模：“慢病管理”目前涉及糖友近两万人，主要来自郑州管城区的五洲社区、航东社区、十八里河镇，以及医院其他科室收治的兼患糖尿病的人群。

　　“在慢病管理上，内分泌科设立了健康管理护士岗位，专门对患者进行电话回访宣教、科室专家每周固定时间到社区坐诊，此外还通过微信、糖友之家讲座宣教，这样多渠道多方面为患者提供出院后的支持。在技术上，针对严重糖尿病足患者，联合创面修复科共同治疗。”马西文介绍道。

　　特设“健康管理护士”，定期回访糖友

　　刘凯是该院内分泌科的一位护士，与其他护士不同的是，她是科室内唯一的“健康管理护士”。她的工作也与其他护士大有不同：每天回访约30—40位糖尿病患者，询问并登记他们病情和用药情况，遇到患者需要咨询医生的，她也会及时记录并反馈给医生。

　　刘凯正在进行电话回访

　　↑上图：刘凯正在进行电话回访

　　“我们将这些糖友分为A、B、C三类，对于A类患者，也就是住院两次以上，家在管城区的患者，做到每周电话回访。对于B类患者，住院1次以上，家在郑州市的，做到每半个月回访一次。对于c类患者，家在外地的或者社区统计的患者，做到每个月一次回访。”刘凯告诉记者。

　　电话回访的意义对于患者来说，最明显的就是多了一个健康咨询的助手。“糖尿病患者会经历几个不同的心理阶段，以初期患者为例，他们对血糖值非常在意，有些波动就会很紧张，此时如果有专业的医护人员帮助，会减少他们的焦虑，指导合理用药。”内分泌科护士长杜娜告诉记者。

　　截止目前，已登记在资料库的糖友共一万九千多名，刘凯的工作量相当大，“目前医院信息科也在开发管理软件。通过软件进行慢病管理，将是未来的趋势。但是目前来说电话回访对提醒糖友及时监测血糖、定期检查还是很有效的。”马西文说。

　　内分泌专家每周固定到社区坐诊

　　在富田太阳城附近的郑州航海东路卫生服务中心，每周三，郑州市第一人民医院内分泌科的陈海燕大夫都会出现在这里。在五洲社区附近的商都路卫生服务中心、十八里河镇卫生院，每周的固定时间，也有内分泌科的专家坐诊。据了解，这两个卫生服务中心都是郑州市第一人民医院领办的，十八里河镇卫生院则是医院医联体成员单位。

　　“固定的专科大夫坐诊，能提高社区患者认可度，方便他们直接接触到更专业的疾病指导。”马西文说。

　　内分泌科陈海燕大夫在郑州航海东路卫生服务中心坐诊

　　↑上图：内分泌科陈海燕大夫在郑州航海东路卫生服务中心坐诊

　　糖尿病宣教，线上线下齐发动

　　糖尿病教育，是防治糖尿病的“五驾马车”之一。作为一种慢性疾病，糖尿病在很大程度上依赖于患者日常自身管理，建立全面而系统的糖尿病教育体系可以成为治疗和控制糖尿病一种有效途径。因此，内分泌科的另一个重点工作就是对糖尿病患者的宣教。

　　每周一下午3点-4点，在内分泌科的糖友之家，都有科室专家带来的通俗易懂的糖尿病知识讲座。

　　“到现场听讲座，对患者的饮食、运动指导都非常有用，他们可以和专家充分的面对面交流，此外，糖友之间，也会相互交流怎样吃怎样运动更好。从内分泌科成立那一年起，健康知识讲座活动就在做了，糖友最初来自医院的出院患者，现在也有很多患者家属，周边社区的糖友参与进来。”护士长杜娜对记者说。

　　↑上图：糖友之家的讲座中，患者和医生可以充分交流

　　此外，他们还开通了“开元糖友之家”的微信公众号。每天用发送糖尿病相关的饮食、运动、心理等科普知识，以及每周的讲座通知。“开元，取意医院所在地曾是开元寺舍利塔。现在患者住院后，我们都会让患者或者家人用手机关注微信号。现在，患者也会经常通过微信平台咨询疾病知识。”马西文介绍说。

　　技术管理：与创面科合作应对严重糖尿病足患者

　　“糖尿病足”作为糖尿病最为多见的并发症之一，越来越影响到糖尿病患者的健康现状。

　　据了解，郑州市第一人民医院创面科收治的患者中，约50%左右是严重糖尿病足患者。“针对糖尿病足患者，在创面的治疗上，创面科专家优势突出，但是在患者整体健康管理上，内分泌科则有优势。因此我们两个科室联合，对糖尿病足患者开通绿色治疗通道。”马西文说。

　　对话：

　　他山之石:台湾地区的糖尿病管理经验

　　采访之日，正值马西文主任从台湾台中荣民总医院学习归来，对当地的糖尿病“慢病管理”颇有体会：慢病管理还需要专业的人去做。在台湾地区，有较为健全的糖尿病专科护士认证制度，通过资质认证的糖尿病专科护士可进行专职的糖尿病教育管理工作。

　　当地的糖尿病患者在就诊中，除了到医生门诊就诊，还会去糖尿病专科护士和营养科就诊，其中糖尿病专科护士就承担了系统的糖尿病健康宣教管理工作。这一方面减轻了医生在解释病情、宣教提醒上的工作量，让医生有时间为更多患者看病，缓解看病难的状况。另一方面糖尿病专科护士能充分地了解每个患者的情况，为患者提供个案化管理，在饮食、运动、用药、指标管理以及家庭护理上充分关注，提高患者的自我管理依从性，降低糖尿病并发症的危险因素，提高患者生活质量，减少住院时间，降低医疗成本。