糖尿病管理个体化

　　2型糖尿病因其发病率和患病率不断上升，已经成为严重威胁人类健康的第三大杀手。随着糖尿病患病率不断增高，糖尿病患者呈现多样化的特点。针对不同人群的特点和对血糖的控制要求，多项国际指南均强调以“患者为中心”的治疗理念，即个体化治疗。

　　个体化医疗指设定个体化的血糖控制目标和治疗方案，选择合适的药物和剂量，在合适的时间治疗合适的患者。具体来说，例如患者没有严重的并发症，那么血糖控制目标并不需要非常严格。如果患者经济负担能力比较差，没有保险，那就要选择患者经济上负担得起的药物。如果患者容易发生低血糖，在选择药物时要选择避免低血糖出现的药物。如果患者偏胖，那么就需要控制会引起体重增加的药物使用。

　　一、针对不同人群，设定个体化的血糖控制目标。

　　个体化的糖尿病管理，首先应是根据患者个体需求，如年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑，设定个体化的血糖控制目标。根据《中国2型糖尿病防治指南》，成人T2DM的血糖控制目标为FPG4.4-7.0mmol/l，非空腹血糖＜10.0mmol/l，HbA1c＜7.0%。更严格的HbA1c控制目标（如＜6.5%，或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者，其前提是未发生低血糖或其他不良反应。相对宽松的HbA1c目标，如＜8.0％可能更适合于有严重低血糖病史、预期寿命短、有显著微血管或大血管并发症、或有严重合并症、糖尿病病程很长的患者。

　　二、针对不同人群，设定个体化的治疗方案。

　　健康教育个体化

　　糖尿病是一种慢性终身性疾病，患者对糖尿病知识的掌握及自我管理能力的提高是治疗糖尿病的基础，因此糖尿病教育需贯穿其治疗的全过程。中国糖尿病防治指南专家强调，应建立较完善的糖尿病教育体系，为患者提供个体化指导，使患者学会自我管理，最终实现糖尿病治疗的近期目标和远期目标。

　　目前普遍采用的集中大课堂教育太过笼统或缺乏可操作性，不能满足糖尿病患者的个体化需要。实施个体化糖尿病教育要对教育对象进行评估，综合考虑到患者的年龄、文化程度、生活背景、心理、病程、并发症等情况，在传授相关理论知识的同时，结合以上相关因素把重点放在形象化、具体化、针对性的实际生活指导方面。具体如下：

　　①根据患者的身高、体重、劳动强度制定个体化的饮食处方，教给患者简单估算食物重量的方法，并用食物模型将食物重量数字化、具体化。

　　②根据患者的年龄、病程、并发症情况制定个体化的运动计划。

　　③根据医生所开具处方教给患者每一种降糖药物的服用方法、注意事项。

　　④根据患者的血糖控制情况制定个体化的血糖监测频率，并详细交待如何正确处理异常的血糖结果。

　　⑤根据患者的性格、家庭背景、文化程度等特点实施不同的心理疏导，稳定患者情绪，消除其紧张焦虑的心理，帮助其保持乐观良好的健康心态。

　　饮食治疗个体化

　　糖尿病治疗的“五驾马车”中饮食治疗是防治糖尿病的基础。传统的糖尿病饮食教育采取口头、图片式饮食知识宣教，步骤较多，计算比较繁琐，食谱固定，内容少，患者不宜掌握和坚持。因此，寻找简单、有效、个性化的饮食治疗方法尤为重要。

　　个性化饮食方案：

　　（1）制定总热量。为患者计算所需总热量：理想体重(kg)=身高(cm)-105，按照患者理想体重和工作性质，参考原来的生活习惯等因素，对其每天所需总热量进行计算。成年人在休息状态下每天每公斤所需热量为25~30kcal；轻体力劳动状态下所需热量为30~35kca1；重体力劳动状态下所需热量为40kca1以上。

　　（2）计算出各种食物的总热量。一般患者碳水化合物需占总热量的50%~60%，并且饮食中提倡多食用粗制米、面；脂肪占30%，蛋白质占15%。

　　（3）每餐热量合理分配。根据食品成分将患者所需热量转化为食物重量，并为其制定科学食谱，每天饮食中需包括四大类食物（薯类；蔬菜水果类；瘦肉、蛋、豆、乳类；油脂类）来平衡膳食。

　　运动治疗个体化

　　研究表明，适度规律的有氧运动和抗阻运动能改善胰岛素敏感性，控制血糖，预防或延缓2型糖尿病的发生，降低血脂、血压、心血管事件和死亡率。个体化运动处方需要了解病情，评估当前身体活动和运动水平，合理设定运动强度和运动量。选择患者喜欢并且能坚持的运动方式，循序渐进并及时调整运动方案。

　　具体内容如下：

　　①运动强度：运动强度的确定可以参考如下方法计算：确定最大安全心率=220-年龄，通常情况下，要求运动过程中的心率达到最大安全运动心律的50%～60%。初始阶段达到最大心率的50%为宜，以后可视具体效果而定，如果以身体能够耐受，没有不良反应，可适当增加。

　　②运动内容：日常生活中的运动项目和方式很多。对于多数老年糖尿病患者来说，散步是一项比较适宜的运动方式。

　　③运动安排：一般主张进餐后1～2h比较适宜。运动前要注意血糖水平，如果空腹血糖在120mg/dl以上，可以运动。如果空腹血糖低于120mg/dl，则在运动前应适当补充食物，进食后10min左右热身，最好热身完毕后再开始运动。

　　④运动时间和频率：初始阶段，每次运动时间不宜过长，以后可根据具体情况，运动时间可逐渐增加。每天可分早晨和下午运动2次，坚持每天运动40～80min。

　　自我血糖监测个体化

　　自我血糖监测（SMBG）

　　自我血糖监测（SMBG）是糖尿病自我管理的基础，对改变不良生活方式和药物治疗起到协同作用。通过实现全天5～7时点血糖谱的监测，可反映生活事件（用餐、运动和情绪事件发生等）和药物对血糖的影响、发现低血糖事件，帮助医护人员为患者制定个体化生活方式干预方案、优化药物治疗。在2型糖尿病的自我监测中，需要结合患者的具体情况设相应的监测标准，监测次数及监测方法等从而综合运用于2型糖尿病的个体化方案中。例如，易出现夜间低血糖和无症状低血糖的个体可选择动态血糖监测系统（CGMS）进行自我血糖监测。因CGMS可以实时显示即刻血糖值和血糖波动趋势，发现传统监测方法无法发现的高血糖和低血糖，给治疗方案的调整和制订提供更加及时全面的参考。

　　药物治疗个体化

　　糖尿病是一种高度异质性疾病，每个人胰岛β细胞功能及胰岛素敏感性不同，发病机制及病程也各异。因此，需根据个体需求，在有效、安全的基础上制定符合不同患者的治疗方案。帮助患者灵活方便地实现良好的血糖控制。

　　个体化治疗方案是基于患者的个体差异来选择最佳药物治疗方案或治疗方法的医疗模式。由于糖尿病病程长、异质性高，在糖尿病不同阶段、对不同糖尿病患者的个体化治疗将成为未来诊疗的核心策略。相信在未来，个体化治疗将在糖尿病管理领域得到更广泛的应用。