直击血糖控制难题

　　近日，以「聚焦糖尿病综合管理?提高患者生命质量」为主题的第六届阿斯利康糖尿病论坛在上海盛大召开。

　　作为2017年中国内分泌领域的首场学术盛会，本次大会从管理模式及疾病并发症层面探讨了我国糖尿病的诊疗现状及未来发展，强调综合管理对提高患者生命质量的重要性。

　　来自国内外内分泌领域的众多顶尖专家出席会议，并围绕「探索糖尿病综合管理的科学前沿」这一主题作了精彩报告。

　　新探索：糖尿病综合管理中的并发症防控

　　近期多项流行病学数据显示住院相关糖尿病相关肾病的发病率逐年上升，这一流行趋势引起了专家学者的广泛关注。来自澳大利亚墨尔本贝克IDI心脏与糖尿病研究所的MarkCooper教授从糖尿病肾病的病理生理学和血液动力学角度探讨了糖尿病并发症的可能机制。

　　Cooper教授指出，在慢性肾脏病（CKD）中，mTOR通路基因甲基化发生改变，短暂的高血糖可引起H3K4m水平升高，从而导致NF-κBp65（RelA）持续上调。Cooper教授团队的研究发现，敲除组蛋白甲基转移酶Set7能阻止葡萄糖诱导的H3K4m1与p65（RelA）启动子结合，为糖尿病肾病的预防和治疗提供了新的思路。

　　在既往的糖尿病与其并发症的研究方面，2型糖尿病和非酒精性脂肪肝病（NAFLD）之间的相关性很少被学者关注。复旦大学附属中山医院内分泌科主任高鑫教授对这两种疾病之间的相关性做了最新的探索，在对肝脏脂肪含量与代谢紊乱评估（长风研究）中发现，肝脏脂肪含量大于10%，多代谢紊乱风险明显增加，肝脏脂肪含量小幅度升高即可引起血糖升高。NAFLD可以预测2型糖尿病的发生，两种疾病密切共存且双向恶化。因此，高教授建议，2型糖尿病合并NAFLD的治疗思路应立足改善全身性的代谢紊乱，做好生活方式干预，并选择最佳的、双重获益的降糖药物，并呼吁重视2型糖尿病患者的肝脏结局。

　　新思路：新型降糖药物直击能量过剩

　　肥胖是糖尿病和心血管疾病的共同危险因素，而肥胖的发生机制就是能量失衡。能量过剩与2型糖尿病以及其他代谢性疾病的发生发展息息相关。中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科主任李焱教授指出，在能量过剩的情况下，细胞可产生胰岛素抵抗、线粒体过热、炎症反应、内质网应激和自噬作用、中枢胰岛素抵抗等。因此，纠正能量失衡应成为治疗2型糖尿病的主要措施。李教授据此提出能量平衡与细胞减负的糖尿病研究新思路，即从能量平衡角度出手改善2型糖尿病，包括控制饮食、代谢手术、运动干预。新型降糖药物GLP-1RA可减少能量摄入，而SGLT-2抑制剂从肾脏排出多余糖分，直击能量过剩，从而改善血糖控制、降低体重以及改善胰岛素抵抗。

　　除此之外，新型降糖药物SGLT-2抑制剂还因其对胰岛细胞的保护功能和对代谢紊乱的调节作用而在近期备受关注。复旦大学附属中山医院内分泌科主任李小英教授指出，SGLT-2抑制剂可减少2型糖尿病患者的尿糖重吸收，增加尿糖排泄，且可通过激活内质网应激反应减少糖脂毒性导致的β细胞凋亡，从而保护β细胞功能。SGLT-2抑制剂更注重代谢紊乱时对各器官的能耗调节，提高心肌耗能效率，通过减轻炎症反应改善动脉粥样硬化；减少脂肪细胞体积，降低脂肪肝发生；改善缺血再灌注损伤导致的肾功能降低，减轻肾脏质量，抑制肾小球肥大，多通路参与2型糖尿病疾病进程。

　　新模式：糖尿病的「精准」防控

　　自2012年开始，临床医学迈入了个体化和精准化的时代，糖尿病管理理念也在向精准方向发展。华中科技大学同济医学院协和医院内分泌科主任陈璐璐教授指出，目前糖尿病管理不断受到挑战，包括糖尿病分型复杂化、降糖药物种类多样化、糖尿病患者特征不同，对药物应答也存在差异性等，如何对糖尿病患者进行精准诊断并选择合理的治疗方案成为临床医生不得不面对的问题。

　　糖尿病的精准防控要求临床医生考虑糖尿病患者多方面的因素并提供个体化治疗。这些因素包括：低血糖风险、体重管理、心血管、肾脏安全性以及种族差异。此外，目前的基因多态性和药物基因组学研究也将从更加精准的角度为患者提供用药选择，如二甲双胍的疗效和基因ATM位点的核苷酸多态性相关等。总之，全基因组关联研究（GWAS）及临床数据的结合应用将给糖尿病的诊断和治疗带来变革，这也是糖尿病精准医学未来的发展趋势。

　　除了以上需要考虑的因素，北京大学第三医院内分泌科主任洪天配教授还从药物经济学的角度探讨了降糖药物的合理选择的问题。洪教授指出，中国糖尿病患者数量居世界首位，治疗费用巨大且呈持续增长趋势，而各种并发症的发生又进一步增加治疗费用。2016ADA指南建议，药物选择除了疗效与安全性，必须考虑经济性。因此，如何选择具有良好经济学效益的糖尿病治疗药物，是当前需要重视并解决的问题之一。国内几项药物经济学研究提示，新型降糖药物DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂具有较好的成本效果比，可作为2型糖尿病治疗的优选之一。