晚期癌症的化疗需慎重

　　癌症的治疗越来越有效，但我们仍然要探求在生命的晚期还要寻求化疗的意义所在。大部分转移性癌症患者选择姑息性化疗，但证据显示他们并不明了这样做的意图。在化疗决策中，一般认为医生有处方权，而患者也了解推荐治疗的直接结局（例如，临床缓解和副作用）。然而，Wright等人的相关文献里写道：选择姑息性化疗所引起的结局可能并不为患者、家属甚至医师所了解，更非他们所预料的那样。

　　Wright等人研究了在CopingwithCancer队列研究中死亡的386例癌症患者的结局。Wright等人选择的患者来自8所美国肿瘤门诊部，是入组研究时即被诊断为晚期癌症且对一种或数种化疗方案产生难治性的生命临终患者。入组时有56%的患者曾接受既往化疗，其余未接受既往化疗，研究者利用倾向性评分对重要的混杂因子进行平衡。研究对象的中位死亡时间为入组后4.0个月。

　　Wright等人发现，与未接受化疗的患者相比，死亡前数月选择接受姑息性化疗的患者人群在生命的最后一周里更愿意接受机械通气或心肺复苏。所有这些结局都会引起患者生活质量的下降，以及更高的医护成本。与不化疗患者相比，接受化疗的患者有更大的可能不能死于自己选择的地点，而是死于特护病房，在生命的最后一周里更可能接受鼻管饲喂。更重要的是，接受化疗并不会导致生存期延长。

　　研究者报道称，在生命的最后数月内选择化疗会显著增加患者最后一周强化治疗的机率，从而导致患者不会死于符合自己意愿的地点（如家中）。

　　接受姑息性化疗的患者接受强化治疗并死于重症监护室(ICU)的可能增加5到10倍。上述患者中仅有不到一半死于家中，而不接受姑息性化疗的患者则有三分之二死于家中。这些发现引发了人们对于生命临终癌症患者姑息性化疗获益的思索。文章在线发表于BMJ杂志。

　　纽约WeillCornell医学院的HollyPrigerson博士等人认为，他们的研究结果提示预期生命不足6个月的癌症患者应减少使用姑息性化疗，这样或许可以减少生命临终治疗，改善晚期癌症患者生命临终的医护质量。

　　该研究提示生命临终关怀对于接受姑息性化疗的患者非常重要，他们需要详细了解治疗可能引起的所有结局。这些发现提示，肿瘤医师应考虑成全患者死于符合自己意愿的死亡地点，保证他们的生命临终体验合乎自己的价值取向。

　　研究对象来自于由联邦政府资助的CopingwithCancer项目，该多中心项目旨在对生命临终的癌症患者展开调查。分析共纳入了386例患者，其中216例入组时接受了姑息性化疗，患者死亡的中位时间为4个月。主要转归为生命临终治疗和死亡地点调查。次要转归包括生存、死于患者所选择的地点。

　　化疗患者倾向于年轻化、有医疗保险、已婚、受教育程度高以及体力状态得分更高的人群。他们更愿意选择能够延长生命的医护手段（包括化疗），哪怕仅能延长生命1周。此外，接受姑息性化疗的患者可能更不了解自己的疾病，更不愿意与医师讨论自己的生命临终愿望。

　　研究结果显示姑息性化疗可引起如下结局：

　　·CPR和机械通气使用增加：14%versus2%

　　·较晚疗养院转诊：11%versus2%

　　·ICU死亡：11%versus2%

　　·未死于家中：47%versus66%

　　·未死于自己选择的地点：65%versus80%

　　接受姑息性化疗的患者和未接受化疗的患者生存未见显著的组间差异。

　　随刊述评中写道：这些结果指出还需要进一步的研究来甄别出哪些患者最可能从姑息性放疗中获益。此外，肿瘤学家也需要加强与患者的交流沟通，告诉患者姑息性治疗的意义，包括潜在的风险和益处。

　　加利福尼亚大学的MichaelW.Rabow博士称，很明显，选择开始化疗不应该是决策的结束，临终前的患者有权利获得更多的信息并了解他们面临的不同治疗方案所对应的潜在获益和风险，并最终选择某一种治疗决策。研究者补充道：我们不应该把一种化疗方案强加于患者，使之承受不必要的结果。特别是当临近生命终点时，选择化疗不会给医师和患者带来益处。