提高生存质量，学会与癌症共存

　　癌症是一种慢性病

　　从1985年至今，我国肺癌患者数量大约增加了51%，目前肺癌已成我国男性头号癌症，女性的二号癌症。中国男性肺癌发病率达42.4/10万，女性发病率达19/10万，两者相加，中国人肺癌发病率高达62/10万。这个数字仅次于欧美发达国家。但须注意，欧美的男性发病率已经开始下降，而我国男女发病率仍呈上升趋势。

　　不过，随着医学科技的发展，治疗肺癌的观念有了变化。把肺癌当作一种慢性病，让患者与疾病长期安全共存，提高生命质量，而不再是“为了斩草除根赔上老本也在所不惜”，这样的观念正被医学界普遍接受。

　　过去人们总以为，患了癌症，手术切除就可以了。这是个治疗的误区。

　　肺癌患者中，除了25%的病患为肺癌早期，能明确以手术治疗外，其余50%晚期与25%局部晚期肺癌患者，确诊时已不能以手术为主要治疗方案。传统的治疗方案，对于局部晚期肺癌患者，也照样先手术切除大部的癌组织，再继而施以化疗、放疗。实际上此时的癌细胞无法根本清除，而手术创伤与化疗、放疗的毒副作用，反而造成病人机体极大负担。这种简单“一刀切”的传统方法并不是最佳选择。

　　必须更新一种观念：每个人的一生都是与疾病共存的。找到一种有效、低毒、经济的治疗方案，让病患与疾病长久和平共存，是我们研究的方向。

　　癌细胞其实是我们身体的一部分，只不过这些细胞学坏了，不听话了，狂吃烂喝，完全不顾兄弟姐妹之情肆意破坏自己的家庭。对于家中逆子，难道只有斩尽杀绝之路吗？假如我们能让浪子回头岂不是金不换？

　　利用现代医疗科技，使癌症病情不发展，保持稳定水平，减小对机体的破坏，这就是最好的治疗方法。目前分子生物学以及靶向治疗法的进展，可延长对肿瘤的控制，同时降低药物的副作用。据统计，40%的晚期病患通过靶向治疗延长了寿命，2年生存率提高到30%-40%。实际上，这就是把肺癌作为慢性病处理的成效。

　　幸好，科学的发展使我们有了新式的武器，幸好，科学的发展使我们对细胞癌变的机理有了更深的了解。我们已可以根据每一个病人的特点，量体裁衣设计个体化的治疗策略。想想，假如癌症就像糖尿病、就像高血压一样，通过改变生活模式、通过吃药、通过各种各样的治疗而长期生存，那还需闻癌色变吗？管住癌细胞，让它们慢慢学好，偶尔的反复不要紧，学学唐僧念念紧扣咒，桀骜难驯的孙猴子还不是要乖乖听话吗？

　　癌症治疗：策略决定成败

　　四个多月前的一天，有个患者急匆匆找我说：吴医生，听说你手术做得漂亮，您答应为我手术，我就住你们医院，你不答应，我就往其他医院。

　　仔细检查，发现患者锁骨上窝有一个小小的淋巴结，CT片上也显示有严重的纵隔淋巴结转移。我告诉患者，切下肺肿瘤不难，但效果肯定不会好。我建议他采用其他治疗策略，但患者不接受，因为许多人告诉他，肺癌的最好治疗手段是手术，能切就应该切。我苦口婆心，最终仍得不到患者的理解，他以为我摆架子，不愿帮他手术愤而离去。我无言。我只能默默地祝福，愿患者顺利。

　　治病就像打仗，关键在于治疗策略的制定。你说春秋战国时期齐王要孙膑和田忌去救援遭魏国围困的赵国一仗，是谋划的孙膑厉害，还是具体打仗的田忌厉害？如果田忌首功，就不会有孙子兵法中三十六计中著名的围魏救赵一计了。可惜，目前的癌症治疗，太多的医生太多的患者，只注意一时一息而忽略了疾病全程的把控和策略的设计。

　　前几天，患者又来找我，他在另一家医院已作了手术，遗憾的是，术后一个月，出现了肺内转移，术后不到两个月癌细胞又跑到脑里去了。

　　我问患者，主刀医生给你提供什么治疗意见呢？患者答：主刀医生说手术做得很漂亮，叫我定期检查就行，肺内转移后医生的答复是，手术做得好，但出现转移是天意的事，他也没办法。

　　我不知道该说什么才好。癌症治疗之所以不同于其他疾病，在于它会复发它会转移。是的，我们现在还不能准确的预测手术后患者的复发和转移时间，但根据患者的肿瘤性质和分期，我们已能八九不离十的知道患者的预后。更重要的是，只有从事肿瘤研究的医生，才会清楚地了解现代医学中每一种癌症治疗手段的长处与短处，既了解肺癌的本质，又清楚自己手中的武器，正所谓的知己知彼，这也是强调只有肿瘤科医生才有资格治疗肿瘤的道理。

　　高明的棋手，每下一步棋，会考虑到第2步第3步甚至后面第n步。高明的肿瘤科医生，下手治疗之前，会策划好每一种治疗手段成功或失败后的因应之道，套用一句时髦话，叫做策略决定成败。

　　说到循证治疗

　　所谓的循证治疗，指的是每一种诊断措施、每一种治疗方法都有最好的证据支持，而所谓的最好证据，就是经过大量临床研究得出的普遍规律。这正是近10年来世界医学的发展趋势。而广东省人民医院肿瘤中心以单病种为中心组成的科室，所形成的合力，克服了过去以手段划分科室各自为政的弊病，使病人的理性综合治疗成为可操作性极强的现实。

　　试举一例，一个肺癌患者，如果到以传统划分科室的医院就诊，他可能必须跑到胸外科，去看看能否手术，可能必须到放射治疗科去看看放射治疗的可能性，也可能必须到肿瘤内科，去咨询化疗与否，还可能到中医科、可能到生物治疗科、可能到……总是让你转到头昏眼花无可适从。而到单病种科室肺科，患者完全可享受到一站式服务，足不出科，各科的专家已在一起为患者制定出最适宜的治疗策略了，推诿或争病人的现象已成了过去式。

　　参加临床试验，是癌症患者的最佳选择之一

　　曾有一位患者，她是不幸的，她也是万幸的。不幸的是她得了肺癌，万幸的是她在治疗过程中遇上了国际多中心临床试验。

　　4年前在数月的咳嗽经治不愈的情况下，经活检她被证实得了晚期肺腺癌。那时候她说天塌了下来，世界一片灰蒙蒙。因为一个普通的上班一族、工薪一族，怎能筹得巨款来治疗这无穷期的癌症？

　　2个周期的化疗，把病情控制了下来，原来的胸水不见了，肺部的肿瘤也缩小了差不多一半。在加上两个周期，基本就把病情控制住了。灰蒙蒙的天空开始有了阳光，但说实话，也把积储花了差不多。让一个癌症患者回归社会是非常非常重要的，于是，我让她停止化疗上班去。

　　8个月后，癌细胞又开始活跃起来了，她想放弃。这时我让她参加一个肺癌二线治疗的国际临床试验。免费治疗解决了她囊中之羞涩，更重要的，是她接受的是当时国际上最规范最标准的治疗。谢天谢地，这个二线治疗又把她的病情给控制住了，2天前的复查，癌症没有进展的迹象，她潇潇洒洒地又活过了1年。

　　有人说，国际临床试验就是拿我们国人来当小白鼠，把病人当试验品，甚至呼吁要抵制，这活脱脱的是一种浅薄狭隘的心理。殊不知，现代医学发展到今天，已经形成了一套规范的临床试验规则，其中最首要最核心的，就是患者第一的原则。临床试验规范中写得清清楚楚，患者利益高于科学利益和社会利益。以她所参加的肺癌二线治疗临床试验来说，其中有一个治疗方案就是目前这种情况下最好的治疗方案，而研究药物所要观察的疗效，应该是等于甚至是好于这个所谓目前最好的标准方案的。不断有新的药物出现，而这些药物的疗效或安全性又超过原来的药物，汰旧存新，医学就是这样在不断的进步。

　　当然，医生会详细观察和收集参加临床试验患者的所有临床资料加以总结。从这点上讲，患者在对医学发展做出贡献的同时又得到免费的最细心的医疗照顾。患者获益、医生积累经验、医学得以发展，这是一个三赢的结局。

　　听听她怎么说的：幸好有临床试验，我才能得到最好的治疗而活到今天，天下真有免费的午餐。她是幸运的。

　　癌症治疗进入“靶向和控制”时代

　　记得马克思和恩格斯在《共产党宣言》中的开篇名言吗？“一个幽灵，共产主义的幽灵，在欧洲游荡”。幽灵游荡的结果，是诞生了共产主义的学说和实践。

　　现在，也有一个幽灵在肿瘤学界的上空游荡，它带给了临床肿瘤学一股清新的空气，让人们以一种全新的思维来思考恶性肿瘤的治疗问题。这个幽灵，就是恶性肿瘤的靶向治疗。

　　20世纪的恶性肿瘤治疗，被称为“寻找和破坏”时代，从外科手术的扩大切除、放射治疗的适形高剂量，到化学治疗的骨髓干细胞支持下的超大剂量化疗，三大手段的发展与研究，无不体现着这样的思想：对恶性肿瘤细胞必须赶尽杀绝、即使玉石俱焚也在所不惜。新方法和新手段的出现确实让人兴奋了一阵子，但长期结果却总是让人沮丧不已：我们是否应该以全新的思维来寻找全新的路子？

　　Herceptin的出现让我们看到了一点曙光。这一针对erbB2特定靶点的新药物，可以通过特定的检测方法筛选出有erbB2高表达的特定有效人群，而新的靶向药物没有了令人生厌的特定毒副作用如骨髓抑制。是的，特定的靶点、特定的筛选方法、特定的靶人群、不同于传统化疗药物的特定毒副作用，这就是癌症治疗方法新手段的特点。

　　于是，21世纪的肿瘤治疗大趋势，有了“靶向和控制”之说。“靶向”的过程，是靶向药物的不断涌向，如治疗慢性白血病和胃肠间质瘤的格列维、治疗非小细胞肺癌的易瑞沙和特罗凯，治疗结直肠癌的C225和Avastin……风起云涌，短短的数年期间，转化性研究结果令人刮目相看，并迅速地进入临床。更为重要的是，对恶性肿瘤，我们不再拘泥于“破坏”而在乎“控制”，于是，把癌症当成慢性病来处理的战略思想应运而生。

　　怎么看癌症的“过度治疗”

　　对于复杂和严重的疾病，目前医学上没有现成的可立竿见影的治疗办法。譬如肺癌的化疗，其总体的有效率不到50%，化疗的有效无效，只有试过才知。因此，目前癌症的治疗模式，是所谓的“知错才改”的模式，即用一个方案，没有效了，换另一个试试。但不能无限制的试下去。对肺癌而言，大概两个化疗方案无效了就基本没有效了。我曾将此总结为“见好就收，就怀就停”的8字真言，很受大家欢迎。从医疗的过程来看，有时候要界定是否为过度治疗并非容易的事。但对于一些大原则的所谓“过度治疗”，那是容易鉴别的。譬如化疗的周期数，指南定为4—6周期，对大部分人而言，超过6周期就为过度，但对于小部分病人，其化疗十分有效而且能耐受，那超过6周期也是应该的。我不同意目前大部分癌症患者存在过度治疗的观点。我曾对到我这里求医的来自国内省内各地的肺癌患者的治疗史作过一个分析统计，115例肺癌患者，接受的化疗周期中位数（即50%以上）为2个，化疗周期数为5.7个，这组数字说明，大部分的患者并不存在过度化疗的问题。当然，上述的数字也说明，对于少数的患者，过度治疗是存在的，但决不能因此采用春秋笔法夸大过度治疗的现象。

　　我更为担心的过度治疗，是在采用一些没有确切的循证医学证据的治疗手法上，譬如目前铺天盖地的灵芝治癌说、基因治癌说，诱导了许多患者去使用这些，这更是过度治疗。

　　相对于过度治疗是治疗不足。最近上海有个数字，40%的肺癌术后没有辅助化疗，按照现在的治疗观点，这就是治疗不足。有许多可治愈的癌症患者受各种误导不愿接受现代医学的治疗而单纯接受中医治疗或江湖游医治疗，这更是严重的治疗不足，甚至可以说是谋财害命了。

　　治疗过度或治疗不足，有相当的原因是目前的单科治疗体制。1997年我就发表论文提出对癌症治疗需要实行单病种集团军方式。这几年广东省人民医院对肺癌、乳腺癌的治疗就是采用了这种模式，我们设立了肺科、乳腺科，外科医生、肿瘤内科医生、放疗科医生、影像学家、病理学家、实验研究人员均齐集在一个科室里，共同处理一个具体的患者，因此大大提高了效率和效果。目前国内几个大的肿瘤中心正在采取这种体制和方式来治疗个体的患者。我相信这是现代肿瘤学的发展趋向。

　　附：一点小常识

　　1、肺癌治疗后的“复发”是如何定义的

　　：所谓复发，指的是经过根治性治疗后肺癌消失，如手术后、放疗后、或化疗达到完全缓解病灶消失后一段时间，肿瘤再次出现。狭义的复发，指的是肿瘤再次出现在同侧的胸腔里，而出现在不同的器官则称为转移。

　　2、初始化疗一般须4-6周期，在此期间何时复查有无具体规范，是否需要根据复查结果调整治疗方案？还是4-6周期全部结束后再做评价？

　　对晚期肺癌，首选治疗是化疗，由于化疗的局限性，因此一般主张化疗4-6周期。我国的指南是，每作2个周期就要检查评价疗效以便随时调整方案，而美国是1个周期的化疗就要做评价。如评价稳定或肿瘤缩小，应继续原方案化疗，最多不超过6个周期。如肿瘤增大，就应改方案，这时就称为二线化疗

　　3、疗效评价以化疗后多长时间做为好？怎样体现“持续4周”的标准？

　　如果4个周期后疗效是部分缓解的话，在停止化疗后的4周，要再次检查以确定疗效，如果4个周期的疗效是稳定，则需要6周后检查确定疗效。在确定疗效后，可以3个月复查一次，此所谓的定期检查。