美国新版肺癌治疗指南来袭！

　　近年来，中国已经成为全球患病人口数量第一位的“肺癌大国”，但是随着靶向及免疫治疗的飞速进展，我们延习多年的NSCLC治疗模式已焕然一新，尤其是在晚期非小细胞肺癌的一线治疗上，展现出了很多新面孔。在国际肺癌关注月，量子君将像大家详细解析近日公布的2017版NCCN指南，看看肺癌的治疗格局都有哪些大变化！

　　靶向基因一线治疗家族

　　新增ROS1基因

　　与其他恶性肿瘤一样，在非小细胞肺癌中，针对每个患者所发现的驱动突变基因进行个体化靶向治疗，已显示出明显改善临床疗效，同时治疗毒性也更易接受。因此，目前的治疗方案是对于晚期NSCLC特别是非鳞非小细胞肺癌需要常规检测驱动基因的突变情况，对于EGFR/ALK突变阳性的患者一线推荐使用相应的TKI类靶向药物。而2017版中除了既往的EGFR、TKI驱动基因外，赫然多了ROS1基因的检测，因为克唑替尼对于ROS1基因重排阳性的患者有较好的临床疗效。

　　早在2015年4月的时候，FDA批准了克唑替尼治疗ROS1基因重排的NSCLC患者，是基于一项全球I期研究扩展队列的分析数据。该队列共纳入50例证实为ROS1重排的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，研究中对患者采用标准方案的口服剂量克唑替尼（250mg，2次/天）治疗，评估药物的安全性、药代动力学和治疗应答，同时利用第二代测序技术及RT-PCR确定ROS1融合伴侣基因。数据显示，客观缓解率（ORR）为72%（95%CI:58-84%），3例完全缓解，33例部分缓解，中位缓解持续时间17.6个月，中位无进展生存期19.2个月。在所检测的30例肿瘤标本中，研究人员发现了7个ROS1的融合伴侣：5个已知，2个为新发现1。

　　这次新版NCCN指南将克唑替尼治疗ROS1基因重排的NSCLC患者提上了一线的治疗，将靶向治疗的患者人群更加细分化，更新了肺癌一线靶向治疗的新理念。

　　PD-1单抗pembrolizumab

　　可以一线治疗

　　PD-L1表达≥50%的患者

　　新版NCCN指南最鼓舞人心的，莫过于一线治疗肺癌的大军中，新增了PD-1单抗。在2016年的NCCN指南上，nivolumab和pembrolizumab都还是一线治疗耐药后可选择的免疫疗法，而在新版中，pembrolizumab的治疗地位已经提升为一线，这不仅仅是pembrolizumab的提升，也是PD-1单抗治疗的提升！

　　2016年9月，FDA已经接受PD-1单抗keytruda（pembrolizumab）一线治疗PD-L1阳性晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的补充生物制品许可申请（sBLA），并同时授予优先审评资格和突破性药物资质。2016年10月，FDA批准Keytruda一线治疗。本次FDA批准KEYTRUDA上市是基于KEYNOTE-024的优秀临床试验数据。pembrolizumab作为晚期非小细胞肺癌患者的一线用药，在PD-L1呈高表达、未检出EGFR和ALK突变的患者群中显示出强于化疗的疗效，显著改善患者生存指标。

　　研究中共有16个国家的305例患者纳入研究，患者被1:1随机分配到pembrolizumab组及化疗组。化疗组的患者病情进展后交叉应用pembrolizumab作为二线治疗（约44%）。研究者发现pembrolizumab较化疗组显著延长了主要观察终点无进展生存期PFS近4个月（10.3个月vs6.0个月），次要观察终点OS也得到了显著延长，pembrolizumab组患者6个月生存率约80.2%，化疗组约为72.4%。相比化疗药物，pembrolizumab有更好的总体缓解率（44.8%vs27.8%），更长的缓解时间，更低的3/4级不良反应发生率2。

　　总体来说，pembrolizumab对于一线化疗的治疗方案在统计学数据上是完胜的。因此，这次新版NCCN指南将pembrolizumab治疗PD-1阳性且≥50%的NSCLC患者提升至一线，自此，晚期NSCLC一线治疗的大军中又新增一员。

　　化疗、靶向与免疫

　　已确立形成三足鼎立之势

　　曾经，说起肺癌的一线治疗，无疑是选用含铂的化疗方案的，但是随着2017第二版NCCN肺癌指南的更新，已经确立了化疗、靶向与免疫形成的三足鼎立之势。晚期NSCLC的一线治疗一分为三，一条以驱动基因为基础的靶向治疗之路，此为首选。另一条是在无驱动基因下对PD-L1检测，若高表达（≥50%），可以使用keytruda；第三条，没有任何适应症的患者可以一线化放疗。之后肺癌患者的治疗，应该要从单纯的病理检测，跨入病理检测+靶向检测+免疫组化检测的新篇章。结合更新的指南，小编也将NSCLC的一线诊治流程进行了梳理，小编将新版指南对NSCLC一线治疗的流程归纳如下：

　　1、非鳞癌患者，驱动突变基因阳性的，一线首选靶向治疗；

　　2、非鳞癌患者，驱动突变基因阴性的，以及鳞癌患者，一线首选含铂的化疗；

　　3、PD-L1阳性且≥50%的患者，一线首选PD-1/PD-L1治疗。

　　需要特意注意的是，对于非鳞癌，驱动基因突变阳性，且PD-L1阳性≥50%的患者，一线优先选用的还是靶向药物，具体可以见下图：

　　注：对于非鳞癌，驱动基因突变阳性，且PD-L1阳性的患者，优先选用靶向药物

　　随着新的治疗以及新药的出现，晚期NSCLC的治疗方案早已不再是化疗一家独大了，细分的个体化的治疗模式已经逐渐成型。相信随着医疗技术的进步，一定会有越来越多的个体化治疗方案，使得越来越多的肺癌患者受益，提高生存，改善生活质量！我们拭目以待。