牢记！肺癌的播散途径！

　　血行转移

　　肺癌的血行转移是其重要的播散途径，临床上比较多见。各种病理类型的肺癌中，小细胞未分化型和大细胞未分化型肺癌在肿瘤早期就发生血行转移。有时肿瘤血行转移症状的出现早于肺癌本身。临床上遇到原发部位不明的远距离转移灶时，首先考虑有无肺部恶性肿瘤的可能。肿瘤可以直接侵犯小支气管的肺静脉或较大的肺静脉，肿瘤细胞在肺静脉内生长成瘤栓，随血流至左心房。当癌细胞侵入无名静脉或上腔静脉，可在其内生长并伸延至右心房。肺动脉也可受累。左心内有瘤栓时，瘤栓可随血液循环进入动脉系统，从而产生体循环的肺癌播散，致全身器官的转移。当静脉系统存在癌性瘤栓，多数转移灶发生在肺内，出现肺癌的肺内转移。

　　据文献资料统计，全身远处器官肺癌转移的发生率依次为肝脏（38.5%）、肾上腺（26.4%）、脑（18.4%）、骨骼（（15.5%）和肾脏（14.3%）。也有人认为，肺癌最常见的转移部位是中枢神经系统、肾上腺、骨和骨髓。肺癌经血行转移不太常见的部位有肝、胃、肠道、胰腺、甲状腺、脾、脑垂体、心肌、皮肤和骨骼肌。我们所见的肺癌远处转移以脑、骨和肝脏最多见。

　　骨骼转移以肋骨和脊椎骨转移发生率最高。脑转移以腺癌为多见。在最初确诊时就已发生血行性转移者以小细胞肺癌为最多，约占小细胞肺癌的84%，其中14%转移到中枢神经系统，47%转移到骨髓。

　　事实上，患有肺癌的病人血液中都可能检查出瘤细胞，但是这些瘤细胞能否在某个器官中落脚并且继续发展成为转移灶，那要看机体的免疫能力。全身任何一个器官都可能发生转移，没有某个脏器对肺癌瘤细胞有天然的免疫力。肺癌或迟或早都会发生转移，只是转移灶是否能够长大发展而已。

　　淋巴转移

　　肺癌的最常见、最主要的播散方式是经淋巴系统转移。各个肺叶的淋巴回流不尽相同，各有其特点。左侧和右侧以及上叶和下叶肺的淋巴引流不完全相同。两侧上肺叶的淋巴不经隆突下淋巴结回流，直接转移到同侧的气管旁淋巴结。而下肺叶的淋巴要经过隆突下淋巴结的汇合，然后交叉可引流到同侧或对侧的气管旁淋巴结。然后再转移到锁骨上淋巴结。临床上肺癌转移到主动脉旁淋巴结和颈部淋巴结比较多见，而转移到腋窝淋巴结和腹股沟淋巴结的却不多。肺癌病人发生淋巴结转移是影响治疗的主要原因。肺癌病人发生或不发生淋巴结转移差别很大。有的肺癌其原发肿瘤很小却已有多处淋巴结转移，这在患肺腺癌的女性中很常见。有的肺癌生长数年，肿块很大，手术时却发现无一淋巴结转移。肺癌淋巴结转移的发生率取决于许多因素，其中较重要的是肺癌细胞的病理类型，其发生率按高低顺序为小细胞肺癌>大细胞肺癌>肺腺癌>肺鳞癌。

　　临床尸检材料显示，95%以上的小细胞未分化癌均有淋巴结转移。肺癌淋巴转移的规律是，肿瘤细胞开始先转移到肺叶内淋巴结，然后再转移到肺门淋巴结，继之转移到纵隔淋巴结，最后可转移至颈部淋巴结。还有一种称为跳跃式转移，即肿瘤细胞直接转移到纵隔淋巴结，肺叶和肺门淋巴结均不受累。

　　气道内转移

　　这一种特殊类型的转移，主要发生在细支气管肺泡癌病人身上。有人将气道内播散称为种植性转移，即肿瘤细胞直接由黏膜面脱落进入腔道而发生的转移。由于呼吸道黏膜的纤毛运动以及咳嗽反射，瘤细胞停留在黏膜上并不容易。但是，某些时候当黏膜面有损伤或瘤细胞因某种原因恰好能够停留在黏膜上，则呼吸道内种植得以形成。我们知道细支气管肺泡癌起源于细支气管或肺泡的上皮，这些肿瘤细胞可以经过肺泡孔得以播散发生转移。细支气管肺泡癌可刺激呼吸道黏膜产生大量的稀薄黏液样痰，这些稀薄黏液痰含有大量的肿瘤细胞，随着呼吸瘤细胞得以播散。有时病人未能将这样的痰液咳出，致使肿瘤在呼吸道内发生转移。

　　在各种病理类型的支气管肺癌中，惟有细支气管肺泡癌具有这种气道内转移的特征，其他的肺癌，如腺癌、鳞癌或小细胞未分化癌均不发生气道内播散。

　　胸腔内种植

　　存在于胸腔、腹腔、心包腔内的肿瘤均可能发生腔内种植性播散。如腹腔内胃癌生长出胃的浆膜外，肿瘤破溃后，瘤细胞可像撒种子一样播散在腹膜腔内，产生腹水；若播散在卵巢上可继发肿瘤生长，临床上称之为库肯博格（Kruken-berg）瘤。位于肺脏表面的肺癌，无论何种病理类型，当侵犯脏胸膜后，肿瘤发生破溃，瘤细胞也像胃癌长出胃浆膜破溃一样，将瘤细胞撒播在胸膜腔内，形成转移性种植。此时胸腔内出现恶性胸水，肺表面出现多发细小结节，即肺的转移癌。产生胸腔内播散性种植的肺癌并不一定很大，可能其肿块很小，但是它一定生长在肺的表面。在各类病理类型的肺癌中以肺腺癌发生率最高。

　　我们在临床上遇到不少这类病人，病人感到胸闷气短，来到医院检查，拍摄胸部X线像，发现一侧胸腔内有大量胸水，气管偏向对侧。作胸腔穿刺抽取胸水送病理检查，发现有瘤细胞，再作胸部CT检查，显示肺内有一结节影。对此种病人我们曾进行过开胸探查手术，结果很悲观，因为开胸后发现原发肿瘤并不大，切除原发性肺癌也没有困难，但是胸腔内布满了无数大大小小的结节，包括上下肺叶表面、心包表面、侧胸壁、横膈上都是转移癌。虽然切除了原发病灶，手术后胸水难以控制。

　　根据我们的经验，凡是已出现恶性胸水的肺癌病人，也就是到了肺癌的第Ⅳ期，不管手术切除原发灶与否，也无论术后是否施以化疗或放疗，病人的存活期不超过9个月。如何采取更有效的方法处理这种病例，是我们医务工作者亟待解决的问题之一。