肺癌：EGFR-TKI耐药后如何处理？

　　当肿瘤学家得知对于EGFR突变或ALK阳性肺癌而言，酪氨酸激酶抑制剂(TKI)不再能防止所有疾病进展以后会做何反应？

　　继续应用相同的TKI方案治疗经常是最好的应对方法，因为某些方式的进展并不意味着治疗就不起作用了，GregoryJ.Riely博士在第九届纽约肺癌座谈会上说道。在讨论中，纪念斯隆凯特林癌症中心医学系临床试验办公室副主任Riely解释何时保持治疗方案不变，当必须改变治疗方案时又怎么做。

　　如果出现多处的无症状的进展，我一般不会做什么。Riely说道。如果不去管它，我们可以让患者在疾病进展（实体瘤疗效评价标准）后的一年或以上的时间里存活的很好。

　　Riely说，这一策略有效果，因为学术上所说的疾病进展经常都很缓慢，并不会使患者感到痛苦。的确，应用TKI厄洛替尼治疗肺癌患者的一个试验发现，医生定义的无进展生存期的中位数比实体瘤疗效评价标准定义的无进展生存期的中位数长3个月。

　　Riely通过评估每位患者第一次出现进展的迹象时的状态，决定何时调整方案，何时保持治疗方案不变。这些评估主要关注肿瘤生长的速度，新损伤的数量（如果有的话）以及患者的感觉。如果这些评估发现不仅仅需要观察等待，Riely仍坚持使用厄洛替尼（或者其他有效的治疗）。相反，当他发现少量的新病灶时，他经常提倡进行一些局部治疗，即使这些病灶没有产生症状。

　　初步的研究提示，多种局部治疗可以使已经开始出现厄洛替尼抵抗的EGFR突变的肺癌患者获益明显。例如，一个包含18位进行7种不同类型治疗的患者的试验发现局部治疗后进展的中位时间为10个月，局部治疗后总生存期的中位数为41个月。

　　或许更重要的是，病灶的局部治疗证实，对厄洛替尼抵抗使患者能从该药中获得更多的益处。局部治疗至医生对患者进行新的症状治疗的时间的中位数为将近2年。Riely说，这明确显示了该方法的作用。

　　每位患者的病灶的位置和性质不同，最适当的局部治疗形式也不同。Riely在试验中应用的治疗方式包括肾上腺切除术、放疗、肺叶切除术和射频消融术。

　　进行局部治疗的医生会忍不住停用初始的治疗，认为进展就表明对治疗抵抗，并认为药物治疗无效。但是Riely提醒听众们要将局部治疗看做是厄洛替尼等治疗的补充，而不是替代治疗。

　　如果你放弃应用厄洛替尼，你就忽视了身体的其他病灶，这样可能会使疾病暴发。他说。根据定义来说，局部治疗就是将个别对治疗抵抗的病灶局限住。你需要继续治疗身体的其他病灶。研究需要找出哪些患者会从那种局部治疗中获益，但是Riely在他的实践中使用了一般经验性的法则。

　　ALK阳性或EGFR突变的转移性非小细胞肺癌患者中，他们寻找能够耐受他们使用的任何TKI的患者来进行额外的治疗。他还限制治疗范围为进展病灶较少的患者，定义为中枢神经系统进展（没有柔脑膜疾病）和/或4处以上非中枢神经系统的病灶。如果超过5处病灶进展，或如果对局部治疗不敏感，Riely一般提倡对患者的总体治疗做出调整。