乙肝“小三阳”与乙肝“大三阳”有何本质区别?

年轻患者的乙肝“大三阳”肝炎从乙肝“大三阳”携带转变不久，免疫耐受性还没有完全消失。免疫耐受性是肝细胞免受病毒破坏的免疫能力，所以此时病毒水平很高、而病变可以很轻，这一阶段标志炎症程度的是转氨酶，诊断肝炎需要谷丙酶在正常的二倍以上，并且连续3个月。中老年患者的乙肝“大三阳”肝炎免疫耐受性已经消失，病毒水平越高，病变发展越快、越重，此时的“大三阳”比“小三阳”更凶。

乙肝“小三阳”肝炎有两个特点：①已经病毒变异，炎症轻微而缠绵;②免疫耐受性已经消失，血清病毒水平比转氨酶更能反映肝细胞病变。在这一阶段一时的炎症虽然较轻，因为表现隐蔽，长期累积，所以病变可以很重而耽误。

为什么“小三阳”肝炎的转氨酶可以不增高?

乙肝“小三阳”肝炎是变异病毒感染，变异病毒的复制水平较低，所以炎症较轻，而且常有波动性。一时病毒检不出，转氨酶正常，可能只是处于波动的低谷。

“小三阳”肝炎一般都由“大三阳”肝炎转变，病程已经较长，这一阶段免疫耐受性已经消失，标志病变的主要是病毒水平，病毒水平越高、病变也越重。也有较少数患者，病变的进展极其缓慢，转氨酶可以长期正常，但一般都在正常的高位。

这样的“小三阳”肝炎，因为转氨酶正常，大多被误诊为“小三阳”的慢性携带。一时的病变进展虽然轻微，但长期漏诊，病变累积，多年后可以发展为肝硬化、甚至肝癌。这种病情发展过程，使许多人误以为慢性携带也可以发生肝硬化、甚至肝癌。

乙肝“小三阳”肝炎诊断有何困难?

血清转氨酶是区别慢性携带和慢性肝炎的标志，绝大多数患者都已清楚：在“大三阳”的乙肝病毒感染，ALT正常是慢性携带;ALT增高2倍以上连续2个月就是慢性肝炎。但少数“小三阳”肝炎可以肝功正常，对这些患者，诊断就相当困难。

病毒5次方以上的一般都是肝炎，但不到这一水平的呢?

B超、甚至CT和磁共振不能诊断肝炎;肝纤维化扫描也不能。

“小三阳”肝炎大多炎症轻微，肝穿刺有时难以判断，或因组织过小而漏掉。

常有“小三阳”的乙肝病毒感染者来门诊，我很少能在短时期内作出确定诊断。

用什么思路来破解“小三阳”肝炎诊断的困难?

“小三阳”肝炎不能漏诊，耽误时间长了可能发生肝硬化;“小三阳”肝炎不能误诊，变异病毒一般都用长期核苷类药治疗，如果只是慢性携带，治疗无效又可能耐药。

只有血清病毒水平超过5次方拷贝/毫升,谷丙酶偏高，肝穿刺至少有轻度病变，可以诊断。

不能达到此项标准者需要多项数据综合分析，每项数据有不同权重：

病毒水平长期在3-4次方之间波动，偶可检不出;

谷丙酶处于正常水平的高位;

过去有过转氨酶增高，曾不规则用护肝降酶药;

“小三阳”多年，很少检查;

时有饮酒;

表面抗原精确定量较高值;

肝纤维化扫描弹性值提示轻中度纤维化;

根据上面任何一条、甚至综合所有条款，都需要权重。如患者大于35岁，可能80%是肝炎;如只有20岁，肝炎的可能性大约只有30%。

不要希望在一次门诊就能确定诊断。较好的办法是每3个月检查肝功和病毒定量，观察其发展趋势，如果还不能结论，还需要肝穿刺来辅助诊断。

那开始就做肝穿刺不可吗?因为转氨酶不高的患者，肝组织病变常较轻微，也大多需要与上述各条来综合权重。