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终末期肝病患者营养风险调查和危险因素分析

2017-04-07 来源:国际肝病  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:男性患者在三种营养风险级别中均占多数,提示终末期肝病患者中男性占大多数,但营养风险分布男女性基本一致。根据年龄分布,可见30-49岁及以上为营养风险高发人群,其中高度风险均为70岁以上老年人。

   大量研究表明,许多终末期肝病患者并非死于原发病本身,而是死于营养不良及由此导致的恶液质、反复感染、脏器功能不良等并发症。此类患者存在明显代谢异常,一夜不进食很容易引起机体利用氨基酸来实现糖异生,同时由于肝细胞数量与合成能力不足,肝糖原储备严重下降,因此骨骼肌的氨基酸动员增加,以满足机体对能量的需要,这种变化近乎于正常人禁食3天的情况。

 
  终末期肝病患者多数存在各种感染,如自发性细菌性腹膜炎、深部真菌感染、巨细胞病毒感染等,需要多种抗生素及抗病毒药物联合使用;即使暂时没有感染,此类患者也往往需要多种保肝退黄等治疗,同样是多种药物联合。上述药物中往往存在较重的消化道不良反应,可导致严重的恶心、呕吐、腹泻等,进一步影响了机体对于营养的吸收利用。同时,感染也加重了营养需求方面的压力(见图1)。
 
  NRS2002评分由三个部分构成:疾病严重程度、营养状态受损评分、年龄评分相关之和,总评分为0-7分。若总分值≥3分:患者处于营养风险,需要营养支持,结合临床,制定营养治疗计划;总分值<3分:每周复查营养风险筛查。
 
  对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准,依照调查者的理解进行评分:
 
  1分:慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加,但可以通过口服补充来弥补;
 
  2分:患者需要卧床,如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加,但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复;
 
  3分:患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
 
  此次研究共入组65例肝硬化患者,包括了乙型病毒性、丙型病毒性、酒精性三种类型。统计数据如图2-图10(纵坐标均为例数,横坐标均为NRS-2002评分)。
 
  通过对上述数据进行统计学分析,可得到如下结果:男性患者在三种营养风险级别(无风险、有风险、高度风险)中均占多数,提示终末期肝病患者中男性占大多数,但营养风险分布男女性基本一致。根据年龄分布,可见30-49岁及以上为营养风险高发人群,其中高度风险均为70岁以上老年人(70岁以上加1分)。根据教育水平分布,可见大学教育程度的患者总数较少,中学教育程度的患者似乎存在较高营养风险,但较其他组无统计学差异。根据居住区域分布,在无风险组和高度风险组中,城区和农村患者存在统计学差异,显示城区患者的营养风险明显低于农村地区患者。根据患者经济情况,经济较好的患者,存在营养风险的比例明显低于贫穷的患者,提示经济情况是营养风险的危险因素。病因分布方面,乙肝依旧是终末期肝病患者最主要的病因,酒精性肝硬化也有上升趋势。按疾病严重程度分级,Child A级患者也有9例存在营养风险,Child C级则绝大多数均存在营养风险,其中高度风险的9例患者有8例为C级,提示Child B/C为营养风险的危险因素。类似的情况也可以在胃肠道症状和并发感染的患者看到,存在中等以上胃肠道症状和并发感染均为营养风险的危险因素。
 
  上述数据显示,对于终末期肝病患者,年龄、农村地区居住、贫穷、乙肝、Child B/C级、胃肠道症状及并发感染,均会提高患者营养风险,而性别、教育程度则与营养风险关系较弱。对于NRS大于3分的患者,下一步本课题组将在营养风险评估的基础上,针对上述部分危险因素如胃肠道症状及感染进行有针对性的干预。此外,有研究显示,给予肝硬化患者夜间加餐(late evening snack, LES),可以显著改善患者氧化供能比例,改善蛋白代谢,提高白蛋白水平。目前认为,夜间加餐内容应以碳水化合物为主,加餐支链氨基酸制剂亦可提高血清蛋白水平,但由于口感差,患者依从性会有所降低。肝硬化并发的自发性细菌性腹膜炎(SBP)等细菌感染、肝性脑病等与肠道菌群和微生态异常密切相关,调整肠道菌群与微生态可作为辅助治疗和预防的手段,应用益生菌或许可以改善临床病情较轻的慢性肝病和肝硬化患者的临床前景。酸乳是常见含益生菌乳制品,无毒副作用,口感良好而易于被患者接受。有研究发现,给予肝硬化患者食用酸乳可以逐渐改善肠道菌群。目前已经有针对肝病患者设计的复合营养素,富含蛋白质、氨基酸、维生素、微量元素、叶酸、有机硒等多种物质。前期研究显示,给予肝硬化大鼠肝营养素干预,可以较快提升白蛋白水平,改善纤维化程度。如果使用"复合营养配方(酸乳+肝营养素)"作为新型LES,对肝硬化患者进行夜间加餐,有可能在提供热卡、蛋白和其它营养成分的基础上,改善肠道微生态、提高血浆白蛋白、促进肝脏再生及肝脏功能的恢复,同时减少感染等并发症的发生。
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