非酒精性脂肪肝的流行病学和自然转归

　　非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病(ALD)相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholicsimplefattyliver，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌，NAFLD是21世纪全球重要的公共健康问题之一。

　　NAFLD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因，普通成人NAFLD患病率为20%～33%，其中NASH和肝硬化分别占10%～20%和2%～3%。肥胖症患者NAFL患病率为60%～90%、NASH为20%～25%、肝硬化为2%～8%，2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD患病率分别为28%～55%和27%～92%。随着肥胖症和代谢综合征在全球的流行，近20年亚洲国家NAFLD增长迅速且呈低龄化发病趋势，中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAFLD患病率在15%左右。

　　NAFLD的危险因素包括：高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式，IR、代谢综合征及其组分(肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病)。尽管酒精滥用和丙型肝炎病毒(HCV)感染与肝脂肪变关系密切，但是全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关。即使应用世界卫生组织西太平洋地区标准诊断肥胖症，体质量指数(bodymasindex，BMI)和(或)腰围正常的NAFLD患者在亚太地区仍不少见。近期体质量和腰围的增加与NAFLD发病有关，腰围比BMI更能准确预测脂肪肝。在非基因3型HCV感染者及乙型肝炎病毒(HBV)感染患者肝脂肪变主要与IR和代谢紊乱有关；NAFLD是血清HBVDNA低载量的慢性HBV感染者血清转氨酶增高的常见原因。

　　NAFLD患者肝病进展速度主要取决于初次肝活组织检查(简称肝活检)组织学类型。NAFL进展很慢，随访10～20年肝硬化发生率低(0.6%～3%)，而NASH患者10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%。年龄>50岁、肥胖(特别是内脏性肥胖)、高血压、2型糖尿病、ALT增高、AST与ALT比值>1以及血小板计数减少等指标是NASH和进展性肝纤维化的危险因素。在NAFLD漫长病程中，NASH为NAFL发生肝硬化的必经阶段。与慢性丙型肝炎和酒精性肝炎相比，NASH患者肝纤维化进展相对缓慢，失代偿期肝硬化和肝细胞癌通常发生于老年人。对于IR个体，NAFL是发生NASH和肝硬化的前提条件；脂肪变的肝脏对肝毒物质、缺血/缺氧耐受性下降，NAFL作为供肝用于移植易发生原发性移植肝无功能。此外，在其他慢性肝病患者中，并存的NAFL及其基础疾病可促进肝硬化和肝细胞癌的发生，并降低非基因3型慢性丙型肝炎患者干扰素抗病毒治疗应答。

　　为数不多的前瞻性队列研究发现，NAFLD患者[包括不明原因血清ALT和γ-谷氨酰转肽酶(GGT)增高者预期寿命缩短，死因主要为恶性肿瘤、动脉硬性心血管疾病和肝硬化。NAFL患者全因死亡率并不显著低于NASH，但后者肝病病死率较对照人群显著增加。NAFLD(包括NAFL)与代谢综合征互为因果，NAFLD可能比BMI所反映的总体肥胖和腰围所提示的内脏性肥胖更能预测危险因素聚集。即使是体质量正常的NAFLD患者，随访6～15年代谢综合征、2型糖尿病和冠心病发病率仍显著增高。