原发膜性肾病的最新诊疗规范总结（之一）

由于原发性膜性肾病有较高的自发缓解率，所以为了避免免疫抑制治疗带来不必要的损伤，目前国际公认的指南是根据危险分层来确定治疗方案的。

一、原发膜性肾病的危险分层：

1）低危组：在6个月的观察期内，24小时尿蛋白持续低于4g/day且肌酐清除率稳定在正常范围；

2）中危组：24小时尿蛋白在4-8g/day之间，持续6个月以上，肌酐清除率正常或者接近正常（定义为大于或者等于80ml/min）持续6-12个月以上；

3）高危组：24小时尿蛋白在3个月内持续在8g/day以上，和/或肌酐清除率下降（考虑为MN所致），或者在3个月的观察期内肌酐清除率下降（考虑为MN所致）；

二、治疗方案的选择：

1.低危组治疗方案的选择:

对于低危患者，我们建议保守治疗，且持续观察，而不是开始免疫抑制治疗（1B）。这些患者应该每三个月复查尿常规、24小时尿蛋白、血肌酐及白蛋白等，持续2年时间，再评估病情，决定治疗方案；

2.中危组治疗方案的选择：

1）治疗方案选择对于6个月的观察期内，患者尿蛋白持续不下降的患者，我们应该开始免疫抑制治疗，不应该持续观察。（1B）；对于6个月观察期内，患者尿蛋白有下降，但是仍然在4g以上的，我们建议开始免疫抑制治疗，而不是继续观察（2C）；有些特殊的患者因为免疫抑制治疗的副作用，可以继续观察，而暂缓免疫抑制治疗；

2）如果开始免疫抑制治疗，我们建议首选以细胞毒药物（如环磷酰胺）为主的方案或者钙调酶抑制剂为主的方案（包括环孢素和FK506），两种治疗方案都联合糖皮质激素；而不建议糖皮质激素单药治疗或者其他治疗方案。对于是先选择细胞毒药物为主的方案还是钙调酶抑制剂为主的方案，目前没有定论，可以根据实际情况进行选择。比如，在年轻女性想要怀孕的患者可能首先钙调酶抑制剂为主的方案；

3）如果选定了细胞毒药物为主的方案，建议选用环磷酰胺为主的方案，而不是苯丁酸氮芥为主的方案（1B）。具体的治疗方案如下（治疗周期为6个月）：

激素：1、3、5月份给药，每月前三天甲强龙1g，持续三天，后序贯泼尼松0.5mg/kg.d或者甲泼尼龙0.4mg/kg.d；环磷酰胺：2、4、6月给药，2-2.5mg/kg.d

4）如果选定了钙调酶抑制剂为主的方案，环孢素和FK506都可以选择，目前认为二者疗效没有差别。具体的用药方案如下：

糖皮质激素：泼尼松0.15mg/kg（最多20mg/d）

钙调酶抑制剂：环孢素3-5mg/kg/day，一天两次，维持血药浓度在100-200ng/ml；治疗至少6个月的时间；或者他克莫司（可以不联合糖皮质激素，只单药治疗）血药浓度5-10ng/ml；

5）关于钙调酶抑制剂类治疗方案的药物减量和停药：

对于环孢素为主的方案：

如果是完全缓解的患者（尿蛋白低于0.3g/day），我们逐渐减量环孢素剂量，持续至少2-4个月；

对于那些部分缓解的患者(尿蛋白低于3.5g/day，且尿蛋白下降大于50%)，我们在治疗半年以后将环孢素减量为1.5-2.5mg/kg/day，持续1-2年，持续时间权衡利弊来决定。

对于FK506为主的方案：我们建议0.05mg/kg/day，一天两次给药，维持血药浓度在3-5ng/ml之间，如果不缓解可以提高为5-8ng/ml之间；如果完全缓解或者部分缓解，应该足量维持12个月，然后经过6个月时间减停（每2个月减1/4，直至减停）。

6）关于无效的判断

对于原发性膜性肾病的中危患者，应用环磷酰胺为主的方案或者钙调酶抑制剂为主的方案进行治疗，如果治疗4-6个月时间，尿蛋白没有30-50%的下降（与峰值比较），可以定义为无效；

7）对于首次治疗无效患者的指南推荐：

对于环磷酰胺为主的方案无效的患者，可以尝试钙调酶抑制剂为主的方案；对于钙调酶抑制剂无效的方案，可以尝试环磷酰胺为主的方案（2C）。对于初始运用细胞毒药物治疗的患者，我们通常等3-6个月再开始钙调酶抑制剂治疗，除非有严重的症状或者继发于MN的血肌酐升高。