EAU 2016 肾肿瘤研究进展

　　一、肾癌的影像学诊断

　　近期研究发现约20%的术前疑似肾细胞癌的肾脏小肿瘤术后病理为良性，其中大多数为嗜酸细胞瘤或乏脂肪的肾错构瘤（fp-AMLs）。既往Fujii等研究发现，与欧美人相比，亚洲人嗜酸细胞瘤发病率低，但与乏脂肪的肾错构瘤发病率接近。日本Tanaka研究了153例平扫CT没有明显脂肪成分的肾肿瘤（<100px），经过外科手术和增强CT或MRI引导下肿物穿刺，病理结果显示18例为fp-AMLs，135例为肾细胞癌。作者用基于CT和MRI模式的逐步推算法评估了fp-AMLs的可能性。在CT模式中，有4个独立预测因素，包括<50岁的女性、平扫CT显示高密度灶、皮髓交界期（CMP）比正常肾皮质轻度强化、皮髓交界期均匀强化。若无以上因素，则预示肾错构瘤（AML）的可能性很低。若具备以上至少一个因素，则需要加做MRI来评估。在CT+MRI模式中，有5个预测因素：<50岁的女性（2分）、平扫CT显示高密度灶（1分）、CMP轻度强化（1分）、r112W显示低信号（1分）、他W缺乏假包膜（1分）。若肿瘤评分在0-1分，提示AML的可能性低；评分为2-3分，提示AML的可能性为中度；评分为4-6分，则AML的可能性高。通过这种两步推算法，AML的可能性分别为低度0（0/121）、中度28%（5/18）、高度93%（13/14）。这种逐步推算法比较精确地将乏脂肪的肾错构瘤与肾细胞癌鉴别开来，在CT的基础上选择性加做MRI，具有一定的性价比，为肾脏小肿瘤提供了比较精确的术前诊断方法。

　　二、术前危险度评估

　　随着微创技术的不断提高和完善，越来越多的复杂肾肿瘤都可以用腹腔镜或机器人手术来完成。2009年以来，许多学者提出了诸如：R.E.N.A.L、PADUA、C-index、DAP等各类肾脏评分系统，借此来评估肾肿瘤行手术治疗的复杂程度。张树栋报道了一种简单快速评价肾肿瘤复杂程度的“3S+f”肾脏评分系统，即：SIZE、SITE、SIDE以及FAT。SIZE用肿瘤在肾内的最长轴来判断，若肾内直径>6am，属于高度复杂，评分得3分；若<4am，则为轻度复杂（1分）；在4～6am之间，则属于中度复杂（2分）。SITE指肿瘤位置，若肿瘤在背侧、后外侧或下极，属于轻度复杂（1分），若肿瘤在腹侧、内侧、上极，则为中度复杂（2分）；肿瘤在肾门旁、囊性或完全内生，则属于高度复杂（3分）。SIDE通过肿瘤在肾内部分的边缘来评估，距离肾动静脉主要分支或集合系统>10mm，属于轻度复杂（1分）；若<5mm，则为高度复杂（3分）；在5～10mm之间，则属于中度复杂（2分）。FAT指肾周脂肪的厚度和黏稠度，肾周与脂肪囊之间有广泛的纤维条索粘连，界限模糊，评分得1分；反之，肾周脂肪薄，肾周与脂肪囊之间的界限清晰，评分得0分。该系统总分为3×3+1=10分，根据肿瘤的复杂程度分为轻度（3～5分）、中度（6～7分）、高度复杂（8～10分）3种类型。与目前国际通用的评分系统相比，此评分系统可以客观、快速、简单地评价肾部分切除手术的复杂程度。该报道被评为EAU2016的“BestofPosters”。Rai等比较了C-index、ABC、PADUA、RENAL4种评分系统在机器人肾部分切除术中的应用。结果显示C-index可以预测延长的热缺血时间和术后第l天肌酐的变化情况，ABC可以强有力地预测手术时间，而PADUA和RENAL系统在所预测的参数中表现不佳。

　　三、肾功能的保护与远期效果

　　肾肿瘤治疗一个很重要的原则是彻底切除肿瘤的同时尽可能地保留肾功能。

　　Bahouth等比较了1995-2014年单中心584例开放肾部分切除术中108例（18.4%）复杂肾肿瘤（肾门区或完全肾实质内）与非复杂肿瘤的肾功能、围术期并发症、随访结果。发现两者在eGFR、肾功能变化、并发症、10年肿瘤特异生存率（CSS）以及10年无复发生存率（RFS）等方面差异无统计学意义。因此推荐对于复杂肾肿瘤应该考虑开放肾部分切除术，可以获得良好的肾功能和肿瘤学效果，同时不增加围术期的并发症。Yood等报道了1377例≤100px的肾肿瘤行肾部分切除术，术后44例（3.2%）为33a期肿瘤，与1333例T1a期（96.8%）肿瘤相比，5年CSS为100%VS.98.9%（P=0.573）；5年RFS为82.6%vs.96.3%（P=0.062）；5年总体生存率（OS）为87.8%VS.95.9%（P=0.441）。由此推断，对于<4cm的肾癌，T3a与T1a期肿瘤行肾部分切除术可以得到相同的肿瘤学效果，而切缘可以较好地预测RFS与CSS。

　　四、高危肾癌的治疗技术

　　高危肾癌合并下腔静脉癌栓一直是经验丰富的外科医生不断挑战的领域。近年来，国内外学者已成功开展腹腔镜或机器人辅助下完成下腔静脉癌栓取出的病例。南加州大学的Simone等报道了该单位在机器人辅助腹腔镜治疗下腔静脉Ⅱ级或Ⅲ级癌栓时，采用Fogarty球囊封堵近段下腔静脉，在导丝引导下将眄球囊导管经过癌栓放置于肝静脉水平或者之上，球囊注气封堵腔静脉，然后进行癌栓切除。无需进行肝短静脉、肝后下腔静脉和肝脏的游离，降低了手术难度和风险。另有一项多中心研究纳入了欧美22家中心1380例合并下腔静脉癌栓的病例，256例术前行肾动脉栓塞（RAE），与未行栓塞的病例相比，出现各类并发症的病例分别为119（70.8%）VS.546（58.6%），P=0.003。术前肾动脉栓塞还会增加住院日、术中出血量、输血风险以及外科并发症的概率。

　　五、靶向药物新进展

　　靶向治疗仍然是目前肾癌治疗领域的热点话题。对于转移性肾癌，标准治疗已由免疫治疗向靶向治疗转变。韩国Joung等报道262例转移性肾癌病例资料，168例（64.1%）行肾切除，而4例（35.9%）未行肾切除；127例（48.5%）接受靶向药物治疗（，ITll），135例（51.5%）接受免疫治疗（IT）。根据MSKCC和Heng危险分级标准，对无疾病进展生存率（PFS）与OS进行对比研究。肾切除组与未手术组的PFS和OS有明显差异（8.8VS.4.7个月，28.4VS.6.6个月，P<0.05）。在不同的药物治疗组，行肾切除可以获得更好的PFS（IT组：6.9vs.2.2个月；13'组：11.1VS.5.8个月）和更好的OS（IT组：29.8VS.6.5个月；TY组：27.7VS.6.9个月）（P<0.001）。肾切除术对MSKCC和Heng危险分级下的中低危组PFS和OS有非常积极的意义，然而对于高危组，尤其是对接受一线系统治疗的转移性肾癌的OS，效果不明显，具体机制尚需更多的研究来阐明。