妊娠期贫血如何治疗？你想了解的知识都在这里

　　CDC建议所有孕妇在初次产检前，每日摄入铁30mg。WTO建议所有孕妇每日摄入铁60mg。英国指南不建议妊娠期常补充任何形式的铁剂。补不补呢？

　　美国布莱根妇女医院血液科的MaureenM.Achebe等教授就妊娠期贫血的诊断、治疗以及发病原因进行了讨论与总结，文章发表在近期出版的Blood杂志上。

　　妊娠期贫血的定义

　　世界卫生组织（WTO）标准：孕妇外周血血红蛋白＜110g/L或血细胞比容＜33%，其中血红蛋白＜70g/L为重度贫血，血红蛋白＜40g/L为极重度贫血。

　　美国疾病预防控制中心（CDC）标准：妊娠早期和晚期，孕妇外周血血红蛋白＜110g/L或血细胞比容＜33%；或妊娠中期，血细胞比容＜32%。

　　我国2014年指南中指出，妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度小于110g/L，铁缺乏指血清铁蛋白浓度小于20ug/L，妊娠期缺铁性贫血是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，Hb浓度小于110g/L。

　　妊娠期缺铁性贫血

　　1.孕期铁需求

　　正常妊娠过程中，胎儿和胎盘生长需铁300～350mg，孕妇血容量增加需铁500mg，分娩失血需铁250mg。妊娠期对铁的需求从妊娠早期的每日0.8mg逐渐增至妊娠后期的每日7.5mg。但西方饮食人均摄入铁量每天只有1～5mg，孕妇必须额外补充铁。CDC建议所有孕妇在初次产检前，每日摄入铁30mg。WTO建议所有孕妇每日摄入铁60mg。英国指南不建议妊娠期常规补充任何形式的铁剂。

　　我国妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南指出，妊娠中晚期需要每日摄入铁元素30mg。

　　2.缺铁性贫血的实验室诊断指标

　　（1）血红蛋白（Hb）

　　由于妊娠期「生理性贫血」，外周血血红蛋白水平会逐渐降低，到孕24～32周时达到最低水平。波动性过大，不适合单独作为评估体内铁是否缺乏的指标。

　　（2）铁蛋白

　　铁蛋白可反映体内储存铁状况。妊娠期铁蛋白水平逐渐下降，在孕35～38周达到最低值，在分娩前的那个月增加。相比于血清铁、转铁蛋白饱和度和红细胞原卟啉值，铁蛋白诊断缺铁性贫血的敏感性和特异性更高。

　　我国指南认为，「血清铁蛋白<20μg/L时应考虑缺铁性贫血。血清铁蛋白<30μg/L提示铁耗尽的早期，需及时治疗。但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测C-反应蛋白以鉴别诊断。」

　　（3）平均红细胞体积（MCV）

　　孕期「生理性贫血」会刺激红细胞生成，引起生理性MCV升高。MCV＜80fL时，诊断缺铁性贫血敏感性高，但特异性很差。因此，MCV不是评估妊娠期铁缺乏的可靠指标。

　　（4）血清铁、转铁蛋白和转铁蛋白饱和度

　　血清铁来源包括来自巨噬细胞内铁的再循环和饮食，昼夜水平不同，早升晚降。总铁结合能力（TIBC）可反映铁转运蛋白水平，但易受疾病的影响，妊娠期可升高。血浆转铁蛋白饱和度易受感染和营养等因素影响。因此，都不事宜作为铁储存指标。

　　（5）可溶性运铁蛋白受体（sTfR）

　　铁缺乏时，转铁蛋白受体和可溶性转铁蛋白受体（sTfR）合成增加。sTfR浓度不受炎症影响。研究显示sTfR诊断缺铁性贫血灵敏度为86%，特异性为75%。但具体阈值并未标准化，因此并未用于缺铁性贫血的常规诊断。

　　（6）铁调素

　　铁调素是一种调节体内铁平衡的肽类激素，随着妊娠进展而减少，在妊娠晚期达到最低值。研究发现，母体铁调素水平在一定程度上会决定胎儿的铁生物利用率。目前正在评估铁调素是否能作为妊娠期缺铁性贫血的指标。

　　总之，Hb、转铁蛋白饱和度和铁蛋白水平足以评估大多数孕妇是否缺铁。

　　三个案例，一起进入实战

　　3.案例一

　　（1）病例陈述

　　孕妇35岁，孕35周，孕早期开始出现疲劳、运动时呼吸困难和睡眠质量低。有克罗恩病、月经过多和一次严重子痫前期导致早产的病史。入院时脉搏109次/分，血压145/96mmHg。血常规示：白细胞10.9x109/L，Hb8.8g/dL，Hct28.1%，MCV71fL，血小板270x109/L，红细胞分布宽度17.1。一个月前患者Hb8.5g/DL，Hct26.9%,MCV76fL，口服铁剂后出现严重便秘。

　　（2）诊断与治疗

　　孕36周时实验室检查结果：血清铁24mg/dL，TIBC623mg/Dl，铁蛋白6mg/L（ng/mL），确诊缺铁性贫血。考虑到患者有克罗恩病和月经过多病史，推测患者可能在怀孕时就存在储存铁不足的情况。患者入院时已是孕35周，予低分子葡萄糖酸铁注射治疗。

　　孕早期（前12周）发现缺铁性贫血且可耐受口服铁剂，推荐口服铁剂治疗。随访2周（孕13周后）评估口服铁剂效用，并决定是否需要行注射铁剂治疗。孕13周后，一般推荐行注射铁剂治疗。FDA并没有明确限制孕早期注射铁剂的使用。

　　我国指南建议，「铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主。重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待Hb达到70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3～6个月或至产后3个月」。

　　叶酸和维生素B12缺乏性贫血

　　叶酸和维生素B12参与四氢叶酸代谢，是DNA合成的必需元素。营养不良、肠道吸收不良和胎儿叶酸需求增多会导致母体叶酸缺乏。维生素B12主要存在于动物蛋白中，萎缩性胃炎、质子泵抑制剂和吸收不良的患者，维生素B12常常缺乏。

　　实验室检测指标

　　妊娠期血清全反钴氨素不会降低，是可靠的指标，但目前临床并没有使用。叶酸浓度<2ng/mL是诊断叶酸缺乏的临界阈值，>4ng/mL可排除叶酸缺乏。

　　2.案例二

　　（1）案例陈述

　　28岁女性，G2P1，孕29周时出现慢性疲劳、呼吸困难和心悸等症状。血常规示：Hb9.1g/dL，Hct28.0%，MCV83fL，血小板192x109/L。一年前行R-Y胃旁路术，并伴发持续性恶心症状。

　　（2）诊断与治疗

　　进一步检查示：血清铁25mg/Dl，TIBC395mg/Dl，铁蛋白4mg/Dl，叶酸21.5ng/Ml,维生素B12113pg/Ml。因此，确诊为维生素B12和铁缺乏性贫血。

　　患者有过减肥手术，因此具有维生素B12（和铁）缺乏的风险。妊娠期和产后，患者每4周接受一次1000mcg维生素B12肌肉注射治疗，并建议维生素B12终身替代治疗。

　　FDA建议强化叶酸，因为神经管在妊娠的第26天左右关闭，而这时候多数妇女还不知道自己怀孕了。MTHFR基因C677T位点单核苷酸多态性（SNP）的女性需要补充的叶酸量更大。

　　WHO建议从孕早期至产后3个月每日补充400ug叶酸。美国公共卫生服务部和CDC建议所有育龄期（15～45岁）女性补充叶酸，防止脊柱裂和无脑儿出生风险。

　　大多数产前维生素包含1mg的叶酸，足以满足怀孕需求。建议叶酸需求更高（多胎妊娠、溶血性疾病和叶酸代谢紊乱）和NTD高风险（NTD个人及家族史、孕前糖尿病史和用丙戊酸或卡马西平治疗癫痫）的女性每日补充5mg叶酸。

　　尽管业内长期一直提倡孕期补充叶酸，但在Khoshnood的调查研究中，1991年到2011年新生儿神经管发育缺陷（NTD）的患病率没有变化。欧洲并没有强制性补充叶酸，其NTD的患病率也未上升。

　　人体内储存有相对大量的维生素B12，因此孕期维生素B12缺乏并不常见。但有减肥手术史的孕妇，维生素B12缺乏的风险增加。WHO和美国国立卫生研究院推荐的维生素B12的摄入量，孕妇高于非孕妇（每日2.6mg和2.4mg）。当每日口服维生素B121000ug时，应监测血清水平以确保补充充分。

　　3.案例三

　　（1）案例陈述

　　患者27岁，尼日利亚人，表现为发热。检查结果示：血清铁20mg/dL，TIBC600mg/dL，铁蛋白4mg/L和维生素B12为113pg/Ml；血涂片观察发现疟疾寄生虫，艾滋病毒、乙型肝炎和丙型肝炎病毒检测阴性;乳酸脱氢酶和胆红素水平正常;绝对网状细胞计数为20000/mL。

　　（2）诊断与治疗

　　结合检查结果，确诊未为缺铁性和维生素B12缺乏性贫血合并疟疾。给予患者疟疾治疗，并持续一周每日输血6单位和肌内注射维生素B12。疟疾治疗结束后，患者还需每天口服200mg硫酸亚铁和5mg叶酸。

　　疟疾对孕妇的健康构成重大威胁。每年有2300万非洲妇女感染疟疾，初次妊娠的女性患病率高于非妊娠女性。WHO建议在疟疾高度传播的区域，应对妊娠期女性采取间歇性预防治疗措施。

　　妊娠期输血

　　案例三的患者接受了输血治疗。在发展中国家，除了采取预防性措施，快速拿到安全的血液制品是减少贫血相关死亡的关键。撒哈拉以南地区女性最常见的输血适应证包括产妇出血、创伤和疟疾相关性贫血。在马拉维，接受输血的患者平均Hb为4.8g/dL，其中17%（104名中有18名）为产妇。

　　法国最近出版的指南建议产后出血应当输血，以维持Hb浓度8g/dL的水平。最新的AABB（美国血库协会前称）输血指南建议，成人患者住院治疗时输血Hb的阈值为70g/L。但在产科，这一阈值的证据基础是有限的。

　　因此，临床医生应综合考虑Hb水平、整体临床情况、患者医院以及替代疗治疗，决定是否要给产妇输血。