异常子宫出血病例点评及诊治经验

　　一、异常子宫出血的模式及病因

　　1.异常子宫出血的模式

　　（1）周期改变：频发＜21天；稀发＞35天但＜6个月；闭经＞6个月；不规则，长短不一。

　　（2）经期改变：延长＞7天；缩短＜3天。

　　（3）经量：过多：月经量（MBL）＞80ML。过少：月经量＜20ML。临床上常根据与既往正常月经量比较而言。

　　（4）不规则：周期、经期、经量都异常。

　　（5）月经间出血：2次正常月经之间有子宫出血，分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。

　　2.异常子宫出血的原因

　　（1）器质性病因

　　1)全身疾病：血液病、内分泌病、肝病、肾衰透析后、红斑狼疮。

　　2)生殖系统疾病：妊娠并发症、肿瘤、子宫内膜炎、肌腺症、内膜异位症、内膜息肉、生殖道创伤、异物、动静脉瘘或内膜血管瘤。

　　（2）医源性

　　放置避孕环、激素避孕药、性激素、抗凝药、抗纤溶药；功能性病因——功血：未找到器质性疾病，为中枢神经系统下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌或子宫内膜局部调控异常。

　　二、功血分类及诊断

　　1.无排卵型功血

　　青春期由于雌激素正反馈调节机制尚未建立。如果受到过度劳累、应激等刺激或肥胖、胰岛素抵抗等因素的影响，排卵功能迟迟不能建立，可引起功血；育龄期可因内、外环境刺激（劳累、应激、流产、手术或疾病等）可引起短暂无排卵；也可因肥胖、胰岛素抵抗、高PRL等长期因素引起持续无排卵；绝经过渡期由于卵泡储备及对促性腺激素敏感性降低，或雌激素正反馈反应低，先出现黄体功能不足、不规则排卵，最终排卵停止。

　　2.有排卵型功血

　　（1）月经过多

　　指连续数个规则周期MBL多于80ML，周期及经期皆正常，血生殖激素水平也有正常周期性波动。目前公认的发病机制为：

　　①子宫内膜局部生成不同前列腺素（PG）的比例失衡，导致血管扩张、血小板聚集受抑制的倾向而引起月经过多；

　　②内膜局部纤溶亢进。

　　（2）月经间出血

　　①围排卵期出血；

　　②经前出血(黄体期出血)；

　　③月经期长(卵泡期出血)。可能由于卵泡发育、排卵或黄体功能不同程度的不健全，排卵功能的轻微异常，或内膜局部止血功能缺陷所致。

　　三、功血的诊断

　　功血的诊断需采用排除法。

　　1.确定异常子宫出血的模式

　　准确获得病史是准确诊断及处理的前提。

　　2.除外器质性疾病

　　包括：非生殖道(泌尿道、直肠肛门)及生殖道其他部位(宫颈、阴道)的出血；全身器质性疾病：血液病、内分泌病；生殖系统疾病：妊娠相关问题，妇科良性疾病，妇科恶性疾病；医源性出血。

　　除病史外，全身体检及盆腔检查、血常规检查、酌情选择凝血功能、血HCG测定、性激素、甲状腺功能、诊断性刮宫或子宫内膜活检病理等皆有帮助。有排卵型功血易与器质性疾病、医源性出血相混淆。有报道月经过多患者中约半数患者有器质性疾病。放置IUD、宫颈炎、衣原体或支原体感染等也可引起月经间出血，临床上应先除外以上情况后才能诊断为有排卵功血。

　　3.确定有无排卵及无排卵的病因

　　有排卵型功血与无排卵型功血的病理生理改变及处理有很大的不同，鉴别此两种情况十分必要。

　　病例

　　基本情况：

　　耿×，女，27岁，未婚，无性生活史。15岁初潮，6～7天/30天，量中。2005年3月4日因“阴道间断出血1年，加重17天”入院。患者从一年前开始出现阴道出血，无周期，出血多，较频繁，有血块，无腹痛。6个月前血色素60g/L，一直服用中药治疗。近2个月病情加重，心慌乏力。发病以来无牙龈出血、无晕厥、发热，食欲差，大小便、睡眠尚正常。

　　查体：T37.5℃，P118次/分，R23次/分，BP85/55mmHg，极度贫血貌。

　　妇科检查：

　　外阴：未婚型，有少许血迹。

　　肛查：宫体前位，增大，如孕6+周大小，活动，无压痛，双附件无异常。

　　辅助检查：血红蛋白31g/L，血小板262×109/L；B超：“子宫前位，7.0cm×6.8cm×5.4cm，左卵巢大小3.0cm×2.0cm，右卵巢未显示”。

　　诊治经过：

　　2005年3月4日：输血，口服雌激素，补血药；2005年3月5日：阴道出血减少，输完血心率100次/分，仍重度贫血貌，拒绝再输血；2005年3月7日：阴道仍有出血，血红蛋白52g/L；2005年3月8日：患者诉阴道有组织脱出。再次肛查：阴道内有一直径6cm大小肿物，质硬，其上可及增大子宫，子宫旁未及明显异常。急诊行经阴道黏膜下子宫肌瘤摘除术。术中见阴道口内直径6cm大小的肌瘤，质地脆，蒂细，位于宫腔内，宫腔深9cm，宫腔镜下见宫腔前壁下段处有瘤蒂，无活动出血，术后2天出院。

　　诊治经验与点评:

　　该病例给我们的提示是功血是个排除性诊断，应该首先排除所有其他引起异常子宫出血的问题，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及医源性出血。少数情况下功血也可与无症状的子宫肌瘤并存。诊断功血需要强调体格检查的重要性，必要时测量血压、脉搏、身高和体重，检查有无贫血貌。

　　临床医师往往容易忽视妇科检查，但宫颈息肉或子宫黏膜下肌瘤等均可引起月经异常，应该在消毒外阴后行妇科检查，无性生活患者行肛门检查。该患者情况比较特殊，未婚，无性生活，不规则阴道出血1年，超声检查子宫稍大，未发现其他明显异常。

　　该患者是黏膜下子宫肌瘤，脱落在阴道内，肛查不容易触及，容易漏诊，但如果性激素治疗效果不好，需要考虑其他疾病的可能。如果不排除生殖道肿瘤的疾病，无性生活患者必要时也需要阴道检查或者宫腔镜检查。

　　四、功血的规范化处理

　　1.无排卵功血

　　总的原则是出血阶段迅速有效止血及纠正贫血，血止后应尽可能明确病因行针对性治疗，选择合适方案（最小的有效剂量）控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症。

　　（1）止血：诊断性刮宫止血迅速，可行内膜病理检查除外恶性。对病程长的已婚育龄期或绝经过渡期患者必要时使用。但对未婚及近期刮宫已除外恶变的患者，则不必反复刮宫。

　　（2）孕激素内膜脱落法：肌内注射黄体酮20MG/D，3～5天；或醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)（MPA）6～10MG/D，或达芙通20MG/D，10天。效果确实，但停药后有约7天的撤退性出血，只能用于血红蛋白＞80G/L的患者。为减少撤退出血量，可配伍丙酸睾酮25MG/D（青春期患者）或50MG/D（绝经过渡期患者），总量应低于300MG。在撤退出血量多时，给一般止血剂，必要时输血。

　　雌激素内膜修复法：只适用于青春期未婚患者血红蛋白＜80G/L时。可从大剂量开始或补佳乐每6～8小时4～6MG，同时积极纠正贫血、输血及加用一般止血药。止血2～3天后可逐步减量，每次减1/3，维持3天，减到维持量，维持至用药20天左右或更长，血红蛋白已高于90G/L时，再加用黄体酮及丙酸睾酮使内膜脱落，结束这一止血周期。本法不宜频繁使用，重在预防再一次严重出血。

　　内膜萎缩法：适用于：①育龄期或绝经过渡期患者血红蛋白＜80G/L。②血液病患者：病情需要月经停止来潮者。方法为口服高效合成孕激素：左炔诺孕酮1.5～3MG/D，炔诺酮(妇康)5～10MG/D，安宫黄体酮10MG/D等，连续22天。

　　口服避孕药：适用于任何年龄、贫血严重患者，2～3片/天×7天，逐步减量至维持。药物有妈富隆（去氧孕烯炔雌醇片）、达英-35（炔雌醇环丙孕酮片）、优思明（屈螺酮炔雌醇片）等。目的是使增殖或增生的内膜蜕膜化继而萎缩。血止后亦可逐渐减量维持，同时积极纠正贫血，停药后亦有撤退出血。血液病患者则应视血液病的病情需要,决定是否停药或持续用药。③其他：棉酚、米非司酮等。

　　一般止血药物有辅助作用。常用的有：①抗纤溶药物：氨甲环酸；②促进凝血药物：维生素Ｋ4；③增强毛细血管抗力：维生素C、卡巴克络（安络血）、酚磺乙胺（止血敏）等。

　　（3）诱导排卵或控制月经周期：对要求生育的患者应根据无排卵的病因选择促排卵药物。对要求避孕的育龄期和青春期患者可服各种短效避孕药。对无性生活的青春期患者、绝经过渡期患者可在周期后半期用孕激素使内膜按期规则脱落。对体内雌激素水平低者应用雌、孕激素周期序贯治疗。

　　无排卵功血不是经宫颈子宫内膜切除术的适应证，因为它未纠正无排卵的原因及病理生理变化，不可能、也不应该切除全部子宫内膜的功能层、基底层，因此术后仍然有不规则出血、内膜增生甚至腺癌，仍然要用药物治疗，同时价格远较药物治疗高，患者也有一定痛苦。

　　2.月经过多

　　（1）药物治疗：对无避孕要求或不愿意用激素治疗的患者，可选用抗纤溶药或抗PG合成药：氨甲环酸1.0G，2～3次/天。于月经第一天起服用5天。随机双盲对照研究结果显示：氨甲环酸可减少月经量54%。不良反应可有轻度恶心、头晕、头痛等。

　　对有避孕要求的患者，可选用内膜萎缩治疗：周期第5～25天口服强效孕激素，或避孕药可减少30%～50%失血量。左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS，曼月乐)，每24小时宫腔释放LNG20ΜG，有效期5年。药物直接作用于内膜使其萎缩变薄，月经减少，20%～30%出现闭经；对全身的副作用少，停用1个月后作用消失。但初用6个月内可能发生突破出血。

　　（2）手术治疗：药物治疗无效、持久不愈、年长、无生育要求的患者，可手术切除子宫或经宫颈子宫内膜切除（TCRE）术。TCRE适用于不宜或不愿切除子宫且无生育要求的有排卵型月经多的患者。子宫动脉栓塞术可由于子宫动静脉瘘所引起的月经量多。

　　3.月经间出血

　　（1）围排卵期出血：①一般仅给对症止血治疗；②排卵期小剂量雌激素；③要生育者给予克罗米芬；④无生育要求者口服避孕药。

　　（2）经前出血：可在出血前补充孕激素，也可在早卵泡期用克罗米芬改善卵泡发育及随后的黄体功能；

　　（3）经期延长：①在前一周期的黄体期用孕激素；②卵泡期给小剂量雌激素帮助内膜修复；③有生育要求的用克罗米芬促卵泡正常发育。

　　五、治疗效果的判定及预后

　　功血患者虽然在用激素治疗时周期都正常，但只要病因未纠正，停药后不久可能复发，完全治愈者较少。青春期无排卵功血患者病程长者可能合并PCOS。育龄期患者用促排卵药后半数可妊娠生育，但产后多数患者仍为无排卵，月经时而不规则或持续不规则。

　　个别可发生内膜非典型增生或腺癌。即使月经恢复正常的患者亦易受某些刺激的影响而复发。绝经过渡期患者病程可长可短，以绝经而告终。有排卵型功血患者病情有自然波动，除外器质性疾病后可间断治疗及观察。