保胎别感情用事

　　今天，《怀孕生孩子专家有话说》专栏与大家见面了。本栏目由同济大学附属第一妇婴保健院院长、上海市产前诊断中心主任段涛主笔。在这个专栏中，段涛医生将与读者分享自己从医20多年的感悟和经验，相信无论是想要孩子的人、准爸准妈，还是已经当上父母的人，都能从中获益。

　　怀孕之后，准妈妈担心最多、困惑最多，最容易关注的问题要属流产与保胎了。笔者行医20多年，遇到过太多离奇的故事、离谱的做法，让我感到既无奈又无语。

　　正常流产率为15%

　　为了让大家对流产保胎的事情有个正确的认识，笔者先告诉大家关于怀孕和流产的一些基本事实：在整个女性人群中，临床妊娠总的流产率大约为15%，如果把生化妊娠也算上的话，总的胚胎丢失率高达60%~70%。在所有受孕的胚胎中，大约只有1/3能够转化为存活的新生儿。所谓生化妊娠是指在怀孕的极早期流产就发生了，女性自己都不知道，可能一点表现都没有，顶多是月经略推迟几天，月经量稍微多一些而已。怀孕其实是一个试错的过程，也是一个自然选择和自然淘汰的过程。

　　导致自然流产最主要的原因是胚胎染色体异常，比例大约为50%；其他的原因有母体因素，包括生殖器官的解剖结构异常、自身免疫因素、感染因素、内分泌因素、原因不明因素（包括血栓倾向等），真正是黄体功能不全引起孕激素水平缺乏导致的流产所占的比例很小。

　　以孕激素水平指导保胎不可靠

　　临床上检测孕激素水平的理由是流产的原因之一是黄体功能不全（比例很小），黄体功能不全会导致孕激素水平低，进一步导致流产。如果及时发现，可以补充孕激素，防止流产的发生。黄体功能不全诊断的金标准是在黄体中期进行子宫内膜活检，但是由于诊断黄体不全需要连续做两次内膜活检，因此在临床上采用金标准进行诊断几乎是不可能的。因此有人提出检测孕激素水平来判断黄体功能，但是这种方法并不可靠，因为——

　　1.正常妊娠的孕激素水平波动范围很大。

　　2.孕激素水平低更多的可能是胚胎发育不良的结果，而不是导致要流产的原因。

　　3.诊断为黄体功能不全的患者中，有一半的人孕激素水平是正常的。

　　4.在早孕期，孕激素的来源有两个：一个是黄体分泌，另外一个是滋养细胞分泌。我们无法判断水平低是哪个原因造成的。因此，不推荐常规测定孕激素水平指导保胎。当然，不能一概否定检测孕激素的作用，在检查HCG（人绒毛膜促性腺激素）阳性后，B超未发现妊娠证据时，检测孕激素水平对于判断妊娠的预后还是有帮助的，低水平的孕激素意味着流产和宫外孕的可能性比较大。但是检测孕激素的目的绝对不是为了补充黄体酮。

　　卧床休息保胎只是精神安慰

　　即使你再怎么重复说明，没有循证医学证据证明卧床休息可以减少流产的发生，还是会有不少准妈妈，特别是其母亲和婆婆根本听不进去。我见到过最奇葩的一个案例：女儿第一次怀孕自然流产，第二次怀孕后妈妈就逼着女儿绝对卧床休息，吃、喝、拉、撒全部在床上，不允许下地整整6个月。等母亲带女儿来看门诊时，女儿走路已经摇摇晃晃了，检查时发现下肢肌肉已经明显萎缩。这种做法简直太离谱了。其实，不用循证医学证据，靠常识也应该能判断出卧床休息保胎是没有用的。有近一半的流产原因是胚胎染色体异常，这种情况无论你怎么做都是注定要流产的，别说是卧床休息，哪怕是天天打黄体酮也没有用。走路、打个喷嚏就掉下来的胎儿保住了会好吗？如果走路时胎儿就会掉下来的话，医院的计划生育门诊可以关门了，不用再做人工流产，让大家走路甚至跑步，就可以代替刮宫了。

　　黄体酮保胎世卫组织不推荐

　　2013年发表的关于孕酮预防流产的最新Cochrane综述（最权威的循证医学证据）的结论是：应用黄体酮（无论是肌注还是口服）预防流产是无效的；对于3次或3次以上的连续自然流产，经验性地补充黄体酮可能会有益处，但是这需要大样本多中心的研究来进一步证实。

　　世界卫生组织也不推荐应用黄体酮保胎，请参阅WHO网站。

　　当然，在少数情况下，还是需要补充黄体酮的，例如早孕期因手术切除黄体的患者和部分因手术操作导致黄体酮水平下降的做IVF（试管婴儿）的患者。