自闭症与精神分裂症—界限和不确定性

　　流行病学

　　世界范围内统计的精神分裂症发病率为0.5-1%。精神分裂症患者中，18岁之前首发患者少于15%，这种疾病在儿童中很罕见（10岁以下的患者仅占所有精神分裂症的0.1–1%）。

　　关于ASD，美国疾病控制和预防中心最近的报道发现，每68个8岁儿童中就有1个患有ASD。近几年，关于ASD发病率是否在增加，争议不断。ASD流行病学研究面临的挑战之一是缺乏儿童和青少年数据。另一个挑战是难以确立并研究发作年龄，因为年幼儿童的ASD难以监测。

　　发展方面、连续性和共现

　　自Rapoport及其同事首次研究以来，很多作者已经表明，相当比例的具有精神病经历或精神分裂症的儿童和青少年满足ASD标准，或在儿童期具有显著的发育异常。儿童期发作的精神分裂症患者中，高达30–50%的患者已存在ASD，且在精神分裂症诊断之前，ASD就已存在多年。成年期发作的精神分裂症患者也存在这种情况。

　　现象学

　　1)不同特点

　　自闭症和精神分裂症完全不同，各有其独特特点，具有不同的症状特征、病程和家族史。两种疾病其临床特点之间的区别主要包括：

　　（a）发病年龄不同：自闭症发病年龄很早，精神分裂症发病于青少年晚期或成年早期；

　　（b）症状特征不同：自闭症个体通常很少（如果有的话）具有精神分裂症的阳性症状。

　　2)相同特点

　　关于共同特点，精神分裂症的发病前和早期阴性症状有时无法与自闭症症状区分开来。早期社会退缩、无精打采、缺乏眼神交流、沟通问题、语言限制、行为古怪、精神运动异常，这些都是可能的共有症状。但精神分裂症在首次精神发作的前一两年内，先前存在的发展性异常行为常会出现明显的加剧。一些作者表明，精神分裂症的前驱症状很容易被误诊为ASD。ASD和精神分裂症中的语言困难（比如对话受限、语言或新词匮乏）也很容易被混淆。

　　此外，高度的社会认知缺陷，包括社会交互作用、心理理论，都是ASD的标志，但也会出现在精神分裂症中。这两个群体往往难以识别社会线索，难以理解讽刺、幽默、隐喻和谚语，难以识别其他人的情绪和意图。在社会背景下，这些困难可能会导致困惑、偏执、不适当反应，使得这些患者难以塑造并维持友谊或社会关系。他们还会表现出意识缺陷，缺乏准确评价现实、社会场景/情境的情感内容及其内部状态的能力。但研究也发现，两者之间的社会认知异常模式不同，甚至有人提出，两者之间的缺陷正好相反，自闭症的心理理论发育不充分，而精神病中则发育过度。但新研究并不支持这一说法。

　　ASD和精神分裂症患者都具有古怪的特殊习惯、行为刻板、思维和行为模式死板不灵活。紧张症是ASD和精神分裂症都具有的常见内表型，儿童会呈现出紧张症、自闭症和精神病性症状的混合状态。

　　混合表现

　　一部分儿童会表现出混合ASD/精神病表型。据一项大型队列研究报道，精神病经历与预先存在的ASD和ASD特性有关。众所周知，即使是在典型的发育儿童中，焦虑也会诱发思维障碍（通常被认为是精神病症状），ASD中更是如此。但在住院儿童样本中，高水平的焦虑并不能充分解释ASD中的精神病样症状。其他障碍，比如强迫症和抑郁症，会引起类似精神病性质的症状。类似的，与ASD有关的情绪不稳和抑制解除，可能会在决定是否共存双相障碍的诊断中面临诊断挑战。

　　认知缺陷和神经系统软体征

　　ASD和精神分裂症具有相同的认知缺陷，包括执行功能、认识灵活性、抽象推理、目标导向的问题解决行为、一般功能均受损。神经系统软体征是精神分裂症的一个标志，但ASD个体也表现出了感觉运动受损。一项研究对阿斯伯格综合症或早发型精神病患者与健康对照者的神经系统软体征发病率进行了比较，发现两组人群之间的神经软体综合征特点并无显著差异。

　　神经影像结果

　　神经影像学研究表明，ASD和精神分裂症患者，其大脑中与社会功能有关脑区的结构和功能存在异常。例如，灰质体积不足、白质微结构改变、大脑褶皱异常。但直接比较两种疾病患者脑结构和功能的研究几乎没有。事实上，关于ASD和精神分裂症之间的神经病学重叠和差异，主要可利用信息来源于回顾性综述和meta分析，其将研究结果放在一起，分别将各组和健康对照组进行对比。例如，功能磁共振成像（fMRI）研究表明了ASD和精神分裂症患者是如何在“社会脑网”内的类似脑区共享激活缺陷的。

　　遗传学

　　越来越多的证据表明，精神分裂症和自闭症之间具有遗传联系。家族研究表明，父母或兄弟姐妹确诊患有精神分裂症或双相障碍的个体，其患有ASD的风险增加。且有报道称，这两种疾病中，位于不同候选基因（如DISC1或NRXN1）的单核苷酸多态性（SNPs）已经产生了少量遗传相关性。

　　此外，研究还发现，ASD和精神分裂症之间具有相同的拷贝数变异(CNVs)（例如15q基因重复、22q11或22q13基因缺失），尤其是涉及神经通路的基因—例如那些参与调控少突细胞、突触功能、髓鞘形成的基因。虽然已发现CNVs在ASD中非常频繁（智障患者高达20%），并且与这种疾病的风险高度相关，但目前认为，常见变异在ASD中发挥了重要作用，尤其是在非综合征ASD中。精神分裂症中，尽管罕见的变异也会导致一些案例，但主要是常见变异。还有一些证据表明，相同基因中的新生突变（例如SHANK3）也会造成一些精神分裂症和ASD案例。尽管这些高外显率突变所造成的案例所占比例很小，但它们可能为精神分裂症和ASD提供了病理生理学轨迹。

　　特殊情况下，增加两种疾病风险的一些基因异常可能不具体，且多效性产生了不同的行为结果，例如22q11或22q13缺失的情况。此外，两种疾病共享环境风险因素（比如父母年龄高、宫内感染、母体压力、母体免疫破坏），与遗传交互作用可能会导致神经细胞成熟、迁移、突触完整性、神经递质功能的时间敏感变化。