产后出血

(一)治疗
产后出血常在短时间内失血过多而使产妇微循环发生障碍，组织灌流量不足而发生休克。应及时、有序地组织抢救，具体包括：
1.吸氧。
2.开放2条静脉通路。
3.监测生命指标(血压、心率、血氧饱和度、中心静脉压等)。
4.准确估计出血量，计算休克指数。休克指数=脉率/收缩压，休克指数为0.5表示正常血容量;1.0表示血容量减少20%～30%，即失血量在1000～1500ml;>1.0表示血容量减少30%～50%，即失血量在1500～2500ml。
5.估计尿量。
6.补充血容量 根据中心静脉压及血压的变化补充血容量。方法有输液、输血。未配好血以前，可先快速输注平衡液或葡萄糖(右旋糖酐)，在休克早期，因儿茶酚胺大量释放，使肝糖原分解而有高血糖，因此，不宜输葡萄糖，因输入后不能被利用而增加无氧酵解，加重酸中毒。输血可补充循环血容量。改善微循环，同时提高输氧功能，最好输新鲜血液。输血量应为实际丧失量加扩大的毛细血管床容量。原则上应等量补血再加上500～600ml，不可过多。临床上可参考收缩压指导每小时应补血容量。若收缩压在80～90mmHg (11～12kPa)，可补充500ml;若收缩压<60～80mmHg (8～11kPa)，可补充1000ml;若收缩压<5.3～8kPa(40～60mmHg)，可补充1500ml;若收缩压<40mmHg(5.3kPa)，补血量应为3000ml。
7.子宫收缩乏力止血的治疗
(1)按摩子宫止血：
①腹部按摩：首先右手按摩子宫底并压宫体迫使宫腔内积血排出，按摩子宫底刺激宫缩必须均匀而有节律直至宫缩良好。
②阴道按摩法：如经腹部按摩子宫，子宫收缩仍未好转，可采用双合按摩法(图6、7)，左手伸入阴道可以探查有无宫颈裂伤和宫腔内有无积血然后握拳置于前穹窿顶住宫体前壁，右手按压腹壁使宫底前屈直压宫体后壁，两手相对紧压宫体并相互按摩持续15～20min常可奏效。
(2)宫缩剂止血：麦角新碱0.2mg肌注(高血压、心脏病者慎用)，缩宫素10～20mg静注，或加入5%葡萄糖液250～500ml内静脉滴注，也可经腹壁直接注入子宫壁。缩宫素(催产素)无效时可采用前列腺素F2α剂量为0.25mg肌内注射，也可直接注射于子宫壁，需要时每15～90分钟可重复用药，总量不超过2mg。用药后几分钟起效。Kupfermine等报道用Foley导尿管置入宫腔，用500ml生理盐水加F2α20mg的溶液灌洗宫腔，开始10min，灌洗速度3～4ml/min，以后改为1ml/min的速度灌洗宫腔12～24h，治疗17例严重产后出血，成功率达94.4%，因其用量小，副作用低。根据报道前列腺素引产成功率88%，合并其他宫缩剂成功率95%。副作用恶心、呕吐、腹泻、寒战，偶见出汗或呼吸窘迫。避免注入血管内。有心血管、肺疾患者慎用。米索前列醇为前列腺素E1衍生物，此药的优点是可以口服、肌注、阴道、直肠多途径应用。当用上述药物无效可选用此药止血。文献报道胎儿娩出断脐后，给产妇服600μg米索前列醇第3产程时间平均为5min，口服后2.5min即可引起子宫收缩，最慢20min有效，平均为6.7min。剂量用至800μg也不会引起血压升高，药性稳定，易于保存。对于因阴道出血，不能经阴道用药者可直肠栓塞用药。亦可直接注射于子宫肌壁预防产后出血。
(3)葡萄糖酸钙静脉注射促宫缩：子宫平滑肌分3层(外层纵行、内层环形、中层多为各方交织)。肌层间分布有血管和开放血窦，子宫收缩将血管和血窦如绳索样结扎止血，有人称之为“生物学结扎”。宫缩剂促子宫平滑肌收缩，平滑肌收缩的效应依赖三磷腺苷(ATP)分解产生能量，而三磷腺苷(ATP)分解需钙离子(Ca2 )参与始能活化产生能量，故注射葡萄糖酸钙有助维持肌肉神经兴奋性，加强子宫收缩。
(4)宫腔填纱止血：特别的纱布条长1.5～2m，宽7～8cm，消毒好备用。填纱时助手将手置于子宫底上，以对照触知。术者左手置阴道宫颈后唇，右手握持填纱长弯镊，夹持纱布条，顺左手引导将纱布条顺序填塞于子宫腔，全部塞满不留空隙。其作用刺激子宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩。同时纱布也可压迫胎盘剥离面止血。但也有持不同意见者，认为填纱仅是掩盖出血的真相，大量出血浸湿积聚于纱布。但至今中外妇产科医师的经验仍认为是一种可行的急救措施，特别是在无血源的情况下。但纱布24h后一定要取出，取纱布条时有时因与宫腔粗糙面粘连，会发生再次出血，为了防止取纱出血，Wax等分别提出在填纱之前，放置塑料式样的袋子于子宫下段和阴道，将血浆增溶剂碘浸湿纱条，纱条将很容易取出。或放置大球的双腔导尿管于宫腔，注射生理盐水300ml使球张开，子宫外加压，维持10min止血，球留置24h后，缓慢放水，每小时放水20ml，使球缩小取出。
(5)手术治疗：如上述方法未见显效，出血不止，最有效的方法是切除子宫。但对迫切需要保留生育功能的产妇，可采用：
①盆腔血管结扎术：AbdRabbo提出5步结扎血管止血法：A.单侧子宫动脉结扎;B.双侧子宫动脉结扎;C.子宫动脉下行支结扎;D.单侧卵巢动脉结扎;E.双侧卵巢动脉结扎。治疗103例单侧或双侧子宫动脉结扎成功率83%，完成5步结扎成功率为100%。
②B-Lynch子宫缝线术：英国Milfon Keynes医院报道一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法，较上述动脉缝扎技术简单易行。在子宫前后缝线加压子宫。B-Lynch等报道5例，术后无合并症，其中2例已再次分娩;1例术后3年自然分娩，1例术后2年选择性剖宫产，婴儿体重3890g，3820g。
手术步骤：A.全麻(lloyd davies)卧位，暴露阴部易观察阴道出血和子宫刮出物。B.腹部做耻上横切口，若剖宫产后出血，切开原切口。C.推高子宫下段膀胱，探查宫腔并清宫。D.将子宫由腹腔提起再次检查辨认出血点，若为子宫收缩乏力有凝血病样渗血或胎盘床大量出血，若胎盘部分和全部胎盘植入则无明显出血点，可先试用两手加压估计B-Lynch缝线技术潜在的成功机会。E.如出血可控制，术者站在病人的左侧，用70mm的圆针，2号铬肠线。在切口下缘距右侧边缘3cm处进针入宫腔至切口上缘距侧方4cm出针;将缝线拉出宫腔，直拉至距宫角3～4cm处;肠线由宫底垂直绕向子宫后壁，与前壁相应部位进针入宫腔，水平出针至左侧子宫后壁，将肠线拉出垂直至宫底绕至子宫前壁进针切口左侧上下缘;在子宫体的两侧后壁可见2条肠线。F.2条铬肠线，在助手压子宫体的协助下牵拉，达到止血的目的，检查阴道无出血。G.鉴于止血完好，助手加压子宫体，术者结扎切口上下缘缝合线，并缝合关闭子宫切口。
③导管动脉栓塞术：股动脉置管：行单侧股动脉穿刺，在腹股沟韧带中点下0.5cm处股动脉搏动最强点，以穿刺针斜面向上刺入股动脉前壁，动脉血喷出后沿穿刺针，沿短导丝置入血管扩张器和导管鞘，拔出短导丝及血管扩张器，完成置管。同步行盆腔动脉数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)以明确出血部位，迅速将导管插入出血侧髂内动脉前干，根据患者的具体情况分别采用髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞术，注入抗生素头孢噻甲肟2.0g后，用直径1～3mm的吸收性明胶海绵(明胶海绵)颗粒栓塞出血动脉，经DSA造影证实栓塞成功，如不能止血可同法栓塞另一侧。陈春林等报道DSA影像学表现子宫收缩乏力8例，宫腔弥漫性造影剂外溢，2例胎盘部分植入，宫腔局灶造影剂外溢，3例子宫动脉上行支和子宫动脉破裂，显示血管破裂征，均见于剖宫产术后晚期出血。此止血法出血部位，原因诊断准确，成效快，但需有纯熟的插管技术和特殊的设备。
8.胎盘滞留性出血的治疗 第3产程胎盘自然剥离时间延长，虽未达30min但阴道有活跃出血，亦应即刻做阴道检查或在麻醉下进行宫腔检查，将已剥离和部分剥离的胎盘取出，若胎盘部分粘连则顺已剥离的边缘，将手指并拢向上延伸缓慢剥开粘连，另手扶压子宫底，轻巧的将胎盘与子宫内壁分离。若感到分离困难切不可强行用力剥，警惕胎盘植入，遇此情况可将不易剥离的部分保留子宫内，剥离部分取出即可止血。胎盘完全粘连或植入无出血粘连可手剥胎盘，植入性胎盘一般主张子宫次全切除。但也有主张保留在宫腔待产后组织自溶脱落而自愈，日后并无出血和感染。
9.软产道撕裂性出血的治疗 产后阴道出血多，注意检查外阴、阴道和宫颈，特别是阴道手术产、臀牵引、宫缩剂引产的产妇，应常规检查宫颈，一般宫颈裂伤在1cm内无出血，如宫颈有活跃性出血，应用卵圆钳和阴道扩张器仔细查找出血部位，用2把卵圆钳，钳拉裂伤两侧的宫颈，在裂口顶端0.5cm健康组织先缝合1针，避免裂伤退缩血管出血，后间断缝合直至距宫颈口0.5cm结束，以免日后宫颈口缩窄。全部用1号肠线缝合为宜，但经检查宫颈裂口已达穹窿涉及宫下段时，特别是3点，9点部位的裂伤，可伤及子宫动脉，而且勉强盲目缝合，还可能伤及输尿管和膀胱。应剖腹探查，腹部、阴道结合处理。
阴道盆底损伤，应注意缝合深层肌肉，但要避开直肠，切不可缝扎直肠黏膜否则将会形成瘘管。外阴、阴蒂应用细丝线缝合。Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度会阴裂伤按会阴修补术处理。软产道损伤血肿形成切开清除积血缝扎血管或碘仿纱条填塞血肿腔压迫止血,24～48h取出。
10.子宫内翻的治疗 须视子宫内翻和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳送还盆腔。送还方法须先麻醉或予镇静止痛剂镇痛后进行，右手入阴道以手指略扩宫颈环，手掌托内翻的宫底手指将近宫颈环部缓慢向盆腔推移，最后将宫底推入宫腔，然后用纱布条填塞宫腔，以避免子宫底再度内翻，纱条可在12～24h后取出。
如胎盘尚未剥离最好先送还子宫后再剥离胎盘，但因宫颈环紧狭小，附着胎盘的宫体软而大难以送还，宫颈环可注射阿托品0.5mg或地西泮10mg。若并发大出血应迅速剥离胎盘，施子宫还纳术。
如经阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术，开腹见内翻的凹陷部，凹陷内可见输卵管、卵巢、圆韧带及宫壁，用2把Allis钳，钳住两侧宫壁向上牵拉直至宫底全部整复。若此法失败则须阴道腹部联合手术。
经手术整复的子宫虽能妊娠，但妊娠分娩时应注意预防胎盘粘连滞留、产后出血、子宫破裂及再次子宫内翻，故已有子女的产妇最好结扎输卵管或切除子宫。
11.晚期产后出血的治疗 阴道分娩产后10～42天阴道出血。产后恶露较一般产妇量多而且持续时间较长，突然阴道出血多于月经量较多，经盆腔检查子宫缩复不良，子宫软大而有压痛。治疗：抗感染，诊刮，刮出物送病理组织学检查，镜下见绒毛组织为胎盘小叶残留。未见绒毛组织，见蜕膜组织为胎盘附着面感染引起产后出血。
剖宫产术后晚期出血：多数产妇腹部伤口愈合良好，剖腹手术经过顺利，失血不多，无术后病率或感染。出院10～14天突然阴道流血如注，而急至医院就诊，但到达医院急诊室，出血已停止者常有所见。经盆腔检查子宫缩复尚好，每按感染处理给以抗生素和益母草等药，并嘱注意休息。返家后过1周或10天无原因的大出血再次返回医院。此种晚期产后出血，出血量多、猛，突发突止为其显著特征。盆腔检查子宫收缩好，B超检查不一定有助诊断，但盆腔血管造影可见切口断裂的血管，符合临床反复出血、止血的表现，血管断裂血栓形成止血，血栓脱落出血。治疗：避免诊断刮宫，保守治疗成效极少，曾有1例保守治疗，40天无阴道流血，再次大出血，剖腹施子宫切除术，见切口糜烂、组织脆，在提拉子宫底切除子宫时，横切口自行裂开，使子宫上下段脱离，手术方式以子宫全切结扎子宫动脉为宜，次全子宫切除有断端感染出血之虞。现有血管造影栓塞术，既可明确诊断，又可快速栓塞出血血管立即止血。
12.凝血机制障碍出血的治疗 前已述及产妇于妊娠期可能患有各种血液病，导致凝血功能障碍，但由于产前筛查，予以防治，导致急性产后出血者极为少见。而产科并发症：羊水栓塞、胎盘早剥、胎死宫内、胎膜早破宫内感染，常因外源性凝血物质;羊水成分，坏死胎物，感染内毒素进入血循环而诱发DIC，血不凝固，发生急性产后出血。
13.纠正酸中毒 可给予5%碳酸氢钠200ml。
14.应用皮质激素 氢化可的松300mg或地塞米松20～40mg静脉点滴，以后每4～6小时减半量重复注射，可改善血流动力学，使休克迅速好转。
15.弥散性血管内凝血(DIC)的检测，对治疗及估计预后有关。
16.预防和控制感染应用大量广谱抗生素。
(二)预后
经积极治疗后病情控制一般预后较好，如出血量多引起血循环衰竭者可继发腺垂体缺血性坏死引起席汉综合征。