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妇产科静脉血栓病

(一)治疗
1.深部静脉血栓形成
(1)支持治疗:将患肢抬高有利于静脉回流,急性期卧床避免活动以防血栓脱落,避免用力。卧床中可变换下肢位置,足部行伸屈活动,1~2周后炎症消退可允许起床活动。
(2)抗生素预防感染。
(3)抗凝治疗:一旦确诊即给抗凝药物,其作用是通过解除血液的高凝状态,阻止血栓的繁衍扩展和再发,有利控制病变发展。
①肝素:肝素是首选的抗凝剂,肝素对凝血过程的3个主要环节均有抑制作用。
A.抑制活性凝血活酶形成即抑制凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹa和Ⅺ的活性。
B.灭活凝血酶:肝素促进抗凝血酶活性,形成无活性的凝血酶-抗凝血酶复合物,是肝素抗凝血的主要作用,此外肝素还可直接灭活凝血酶。
C.抑制纤维蛋白的形成:肝素干扰凝血酶对纤维蛋白原的水解,抑制纤维蛋白形成。肝素尚通过抑制凝血酶对因子ⅩⅢ的激活,阻碍可溶性纤维蛋白的多聚体变为不溶性纤维蛋白。
D.肝素通过刺激血管内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原而促进纤溶活性,肝素还能降低血液黏稠度,改善血流。
肝素作用快,静脉注射10min后即能有效地发挥作用。3~4h后在体内迅速被破坏,小部分由肾排出。一般剂量按1~1.5mg/kg计算(1mg=100U),每4~6小时1次。治疗用药以静脉给药好,可维持血中有效浓度。采用持续静脉滴注或间歇静脉注射。持续静脉滴注:滴速可以控制,总剂量可以相对减少,较安全。首次肝素给药剂量0.5~1mg/kg,然后将24h所需剂量溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水1000ml内,以1ml/min速度滴注。间歇静脉注射:将0.5~1mg/kg的肝素溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水40ml内,每4~6小时注射1次。各人对肝素的反应不同,肝素应用时需测定凝血时间(CT)来调整剂量,要求凝血时间略超正常值的上限。凝血时间(试管法)正常值为4~12min,要求维持在15~20min;20~25min肝素剂量减半;若>25min暂停注射1次。4~6h后复查,以决定肝素用量。其他实验室监测方法有复钙时间(RT)、白陶土部分凝血活酶时间(KFTT)、凝血酶时间(TT)。若用量过多,可引起出血,用硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂。剂量按1~1.5mg对抗肝素lmg。改用华法林时与肝素重叠用药3~5天。
低分子量肝素(LMWP)是近年来用于临床的新药。其半衰期较普通肝素长2~4倍,生物利用度为90%~95%(普通肝素为30%),低分子量肝素抗Xa作用较抗凝血酶强,与血浆蛋白、吞噬细胞、内皮细胞及血小板结合少,其抗凝作用较普通肝素强。低分子量肝素抗凝治疗剂量:速避凝60~100U/kg,2次/d,脐周皮下注射;依诺肝素钠(enoxapaxin),按1mg/kg,每12小时,皮下注射;达肝素钠(Dalteparin Na),200U/kg,皮下注射,1次/d,每天总量不超过1.8万U,或100U/kg,皮下注射,2次/d,此剂量适于出血危险较高的患者。
②香豆素类衍化物:香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂,作用慢,一般需在服药后48~72h才完全显效。作用消失也慢,并有药物累积作用,在停药后要经过4~10天,作用才完全消失。优点是可以口服,一般肝素为即刻的短期效果,而香豆素类可代替肝素作长期治疗。香豆素类药物可通过胎盘,孕期禁用。国内常用的香豆素类衍化物有双香豆素(dicoumarol)、醋硝香豆素(新抗凝)、华法林(warfarin)。华法林是目前最常用的口服抗凝剂。开始时10~15mg/d,3天后根据凝血酶原时间或凝血活性来确定。维持量范围为2.5~5mg/d。用药期间凝血酶原时间应保持在25~30s,凝血酶原活性至少应为正常值的25%~405%。不能用凝血时间代替上述两指标为监测方法。用香豆素类衍化物引起出血时口服维生素K(4~20mg)或缓慢静注维生素K(10~20mg)。
(4)溶栓疗法:纤溶药物是纤维蛋白溶解系统的激活剂,具有溶解血栓作用。一般在患病3天内用药,其效果甚为理想。常用的有两种即链激酶和尿激酶。链激酶常见过敏反应。尿激酶无热原性,可直接激活纤溶酶原,与链激酶比较具有显著优点,更适合临床应用。
尿激酶:初剂量:一般为每次8万U,溶于5%葡萄糖液或低分子右旋糖酐250~500ml,静脉滴注,2次/d;维持量:以每天测定纤维蛋白原为依据,若低于200mg/dl,暂停1次。同时测定优球蛋白的溶解时间(正常>120min),若<70min也需暂停用1次。用药7~10天。
(5)抗血小板疗法:在下肢深静脉血栓形成的治疗中,常作为辅助疗法。右旋糖酐:具有扩容作用,可稀释血液,减低血液黏稠度,防止血小板聚集,协助其他方法取得疗效。剂量:500ml,1~2次/d,静脉滴注7~10天。
双嘧达莫:能阻止血小板聚集及释放。200~400mg/d,口服,与阿司匹林合用效果好。
蝮蛇抗栓酶:降低血液黏稠度、血浆纤维蛋白原、血脂,并能减少血小板数量,也有用于治疗静脉血栓病。
(6)手术治疗:下肢深静脉血栓形成的手术疗法,主要是静脉血栓取除术。需要严格掌握手术适应证,局限于病期不超过48h的原发性髂股静脉血栓形成者,手术取栓效果好。超出上述时间者,血栓已与血管内膜广泛粘连,取栓后效果差。
2.肺栓塞 肺栓塞起病急,病势凶,短时间内出现呼吸、循环衰竭,抢救措施必须迅速及时。
(1)一般措施为吸氧、镇静、止痛,必要时可给吗啡、哌替啶(度冷丁),抗生素预防感染。
(2)解除肺血管痉挛及呼吸困难,静脉注射阿托品0.5~1mg或罂粟碱30mg等。
(3)抗休克、强心、升压。
(4)抗凝治疗:肝素防止血栓扩展,肺栓塞可增大剂量,用药期间监护凝血时间并调整剂量。
(5)溶栓治疗:尿激酶溶栓作用强,应用后可改善呼吸困难,血栓吸收较快,对肺栓塞的治疗优于肝素。尿激酶的主要副作用为出血率高于肝素,若有出血症状立即停药,给氨甲苯酸(Pamba)等对症治疗。
(6)手术治疗:肺动脉血栓摘除术,适用于伴有休克的大血管栓塞,经肺扫描或动脉造影诊断确定者。
(二)预后
肺栓塞患者危险性大。

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