绝经后子宫内膜癌

(一)治疗
根据子宫大小，肌层是否被癌浸润，宫颈管是否累及，癌细胞分化程度及病人全身情况，制定治疗方案。主要方法为手术、放疗、激素治疗和化疗，可单用或综合应用。
1.手术治疗 为首选的方案，尤其对早期病例。
(1)Ⅰ期：行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术。具有以下情况之一者应行选择性盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除和(或)清扫术：
①病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形细胞癌、未分化癌、G2、G3子宫内膜样腺癌。
②肌层浸润深度≥1/2。
③癌累及宫腔50%以上或血清CA125有显著升高。
(2)Ⅱ期：行广泛全子宫及双侧附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。
手术进入腹腔后应先收集腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查。术中全面探查，切除子宫附件后应立即剖视子宫，了解癌灶范围，浸润肌层深度，并送冰冻检查，确定有无子宫外的病变存在。癌组织应常规行雌、孕激素受体检测，作为术后选用辅助治疗的依据。
2.放射治疗
(1)术前放疗：可缩小病灶，创造手术条件或消除隐匿的转移病灶。Ⅱ、Ⅲ期病人，细胞分化不良，可在术前加用腔内照射或体外照射。腔内放疗结束后，1～2周内手术，体外照射结束4周后进行手术。
(2)术后放疗：用于手术未能完全切除的病灶，或可疑转移癌区，术后加用放疗，可补充手术范围不足，减少术后复发。Ⅱ期病人腹水中找到癌细胞或深肌层已有癌浸润，淋巴结已有转移，术后均需加放疗，60Co或直线加速器外照射。
(3)单纯放疗：腺癌虽对放射线不敏感，但在老年或有严重合并症不能耐受手术者，以及Ⅲ、Ⅳ期病人不宜手术者，放疗仍有一定效果。
3.药物治疗
(1)孕激素治疗：多用于晚期或复发癌不能手术切除者。对分化好，雌激素和孕激素受体阳性的内膜癌效果较好。宜大剂量长期应用。醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)160mg/d口服;己酸羟孕酮500mg，每周2次，肌注。孕激素作用于癌细胞与孕激素受体结合形成复合物进入癌细胞核，延缓DNA和RNA复制，抑制癌细胞生长。长期应用可有水钠潴留、水肿或药物性肝炎等副作用，停药后可恢复。
(2)抗雌激素制剂治疗：他莫昔芬(tamoxifen，TAM)为一种非甾体类抗雌激素制剂，并有微弱的雌激素作用，用于治疗内膜癌的适应证与孕激素治疗相同。他莫昔芬(TAM) 10～20mg，2次/d,口服。他莫昔芬(TAM)可提高孕激素受体水平，受体水平低者可先用他莫昔芬(TAM)使孕激素受体含量增加后再用孕激素治疗或两者同时应用，可望提高疗效。副作用为类似围绝经期综合征表现，如潮热、急躁等，少量阴道流血或闭经。
(3)化疗药物治疗：为晚期或复发癌综合治疗措施之一，亦用于术后复发高危因素者治疗，以期减少盆腔外复发。常用化疗药物有多柔比星(阿霉素，ADM)、顺铂(DDP)、环磷酰胺(CTX)、氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)、依托泊苷(VP-16)等。可单独应用，或几种药物联合应用，也可与孕激素合并应用。
(二)预后
1.一般治疗效果 子宫内膜癌由于其发展缓慢，治疗效果比较好，5年生存率一般为60%～75%。
2.复发问题 Aalders分析379例复发性子宫内膜癌，局部复发者50%，远处转移者28%，局部及远处转移同时存在者21%。自第1次治疗至确定复发之平均时间，局部复发为14个月，转移为19个月，治疗后1年内复发者34%，3年内为76%，5年以上复发的10%，经治疗后32%局部复发的、5%转移的及2%局部及远处转移同时存在的在3～19年仍存活而无癌。
局部复发的可以考虑手术切除，或手术加放疗或化疗，在29例治愈的病人中，24例采用放射治疗或放射治疗加手术，16例还用了孕激素药物治疗。肺转移用孕激素类药物治疗的平均存活时间较未用激素类药物者长，前者为9个月，后者为2个月。
3.影响预后的因素 与预后有关的因素很多，主要与临床期别、淋巴转移、子宫肌层侵犯深度、细胞分化、组织类型、病人年龄等因素有关。
(1)临床期别：愈早期预后愈好。张惜阴对561例的分析，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年存活率分别为74%、68%、36%及0%;Tiiti-nen分析881例子宫内膜腺癌总的5年存活率为82.1%，其中Ⅰa期为89.2%，Ⅰb期为82.9%，Ⅱ期为72.8%，Ⅳ期为0%。
(2)淋巴转移：有淋巴转移者预后差，Berman的综合资料。
(3)子宫肌层浸润深度：Ⅰ期子宫内膜癌中，子宫肌层浸润深度与淋巴转移和预后有很密切的关系。浅表肌层浸润癌的淋巴转移率低，而深肌层浸润者转移率高，同时阴道穹窿复发及远处转移均增高。Co-hen报道，无肌层浸润及浅肌层浸润的5年存活率为80%～85%，深肌层浸润者为60%。协和医院的资料证明，无肌层浸润者5年存活率为88.2%，浅肌层浸润者为86.2%，深肌层浸润者为47.3%。
(4)细胞分化程度与预后的关系：极为密切，细胞低分化的癌，其肌层浸润深度、淋巴转移、宫颈转移、阴道转移及远处转移就高，预后也就差，分化低的肿瘤更有血循播散的可能。Tiitinen报道，Ⅰ期5年存活率按1，2，3级分别为80.7%，81%及50.5%，Ⅱ期1，2，3级分别为73.5%，59.1%和48.4%，显然3级的预后比1，2级差。
(5)组织类型：现今一致公认，腺棘癌与单纯腺癌预后较好，而腺癌、乳头状浆液性腺癌预后差。陈毅南报道149例内膜癌、腺癌和腺棘癌5年存活率分别为75%及84.6%，而腺鳞癌只有37.5%，透明细胞癌组织分化不良者居多，故预后不良，Ⅰ期患者5年存活率仅为42%。
(6)年龄：年龄越大，预后越差。据国外报道，小于60岁的病人5年存活率为90%，而60岁以上者仅65%，原因可能是：①老年人的肿瘤多为分化不良;
②分化差的病例需要积极的治疗，而老年人常不易耐受。
(7)甾体激素受体：Ehrlich报道，用DCC法测定性激素受体，发现孕激素受体比雌激素受体更有用，如孕激素受体阴性，Ⅰ期患者的复发率明显高于孕激素受体阳性者，其比例为37.2%与7%，雌激素受体阴性者，其复发率为41.2%，阳性者12.7%。总的说，患者的生存率与孕激素受体含量有关，孕激素受体阳性者，其生存率明显高于阴性者。
(8)外源性雌激素与预后的关系：最近注意到，用过雌激素的子宫内膜癌病人的预后比未用过者好。Smith分析173例内膜癌，其中62例未用过雌激素，也无肥胖，糖尿病等，这类患者比用过雌激素的临床期别较晚，细胞分化较差，死亡率较高，5年内死亡的共13例，未用过雌激素的死亡10例，而用过雌激素只3例。
(9)其他因素：如脉管内有癌栓、腹腔细胞学阳性者预后均较差。