结胸证

(一)结胸证辨
【原文】 問曰：病有結胸[1]，有藏結[2]，其狀何如?答曰：按之痛，寸脉浮，關脉沉，名曰結胸也。(128)
【词解】
[1] 结胸：证候名。胸指人体前部，包括胸与腹。结胸是有形之邪结于胸膈心下，以胸脘部硬痛为主证之一。
[2] 藏结：证候名。藏通脏，藏结与结胸相似，但病变性质不同，是脏气虚衰，阴寒凝结的一种病证。
【提要】
设问答以讨论结胸和脏结证，并指出结胸的主要脉证。
【分析】 结胸与脏结有相似的脘腹胀满疼痛，故有提出来进行讨论的必要。结胸为邪气内陷，并与有形之痰水搏结于胸膈而成，其证属实，多为阳证;脏结为脏气极虚，阴寒内盛，复为邪结所致，其证属虚中挟实，为阴证。二者有阴阳虚实的区别。
心下按之痛，为结胸的主症，是热(或寒)邪与痰水互结于胸膈(心下)，所以按之有压痛感。寸脉浮、关脉沉是结胸的主脉，寸脉浮说明胸中邪实;关脉以候中，关脉沉说明痰水结于心下。寸浮关沉的脉象，是有形实邪结于胸膈(心下)之象。
【选注】尤在泾：此设为问答，以辨结胸藏结之异。结胸者，邪结胸中，按之则痛。藏结者，邪结肠间，按之亦痛。如结胸者，谓如结胸之按而痛也。然胸高而脏下，胸阳而藏阴，病状虽同，而所处之位则不同。(《伤寒贯珠集·太阳篇》)
汪苓友：夫结胸、脏结何以云太阳病，以两者皆太阳病误下所致也。盖结胸病始因误下而伤其上焦之阳，阳气既伤，则风寒之邪乘虚而入，上结于胸。按之则痛者，胸中实也。……若脏结病则不然，其始亦因误下而伤其中焦之阴，阴血既伤，则风寒之邪亦乘虚而入，内结于脏。(《伤寒论辨证广注·辨太阳病脉证并治法下》)
(二)热实结胸
1大陷胸汤证
【原文】 太陽病，脉浮而動[1]數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣[2]動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣[3]內陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。(134)
【词解】
[1] 动：见于关上，应指滑利，无头无尾，其形如豆。此脉多见于疼痛。
[2] 客气：外来的邪气。
[3] 阳气：这里指表邪，不是指正气。
【提要】 辨表证误下形成结胸或发黄的变证。
【分析】 本条当分三段读。自“太阳病”至“表未解也”为第一段，论述病在太阳，虽邪有欲入里之兆，但表仍未解。太阳病，脉浮而动数，浮脉主表，动脉为阴阳相搏而主痛，数为阳盛主热。动数之脉与浮并见，为风邪在表，其义与57条“脉浮数者，可更发汗”略同。“数则为虚”是承“数则为热”句而来，指出其热虽有入里之势，却并未与体内有形之实邪相结，故这里的“虚”，并非正气之“虚”，而为里无实邪之义，因此，“数则为虚”是指风邪在表，而里无实邪。头痛发热是表证，微盗汗出，似病邪有入里之象，然病邪入里当不恶寒，今反恶寒，说明表证未解，盗汗亦为营卫不和所致。
自“医反下之”至“大陷胸汤主之”为第二段，说明表证误下，形成结胸的机理及证治。表证误下后，胃中空虚，外邪(客气)陷入胸膈，热与水结，气机不通则膈内拒痛;邪结在胸，气机受阻，呼吸不利则短气;邪热内扰，心神不安则躁烦懊憹;热与水结，为有形之邪阻塞所致，故“心下因硬”。总因表邪(阳气)内陷，邪结于内，故原来动数之表脉亦变为迟而有力的里脉。治当泄热逐水，用大陷胸汤。
自“若不结胸”至“身必发黄”为第三段，说明表证误下，热入中焦，与湿相聚而发黄的另一病变机转。湿热郁蒸于上，则但头汗出;湿热不得外越则身无汗，齐颈而还;湿热不得下行，则小便不利。热不得外越，湿不得下泄，湿热蕴结于中，熏蒸肝胆，而为发黄之证。此节虽未言治法，而清热利湿之意，自在其中。
本条结胸的躁烦和心中懊憹与栀子豉汤证不同，栀子豉汤证是无形邪热留扰胸膈，虽有烦躁，心中懊憹，但按之心下濡(见375条)，一般不痛。大结胸汤证是水热互结，为有形之实邪阻滞，故心下硬痛。两证病因、病机都有区别，自不难辨。
【选注】 方有执：太阳之脉本浮，动数者，欲传也。浮则为风四句，承上文以释其义。头痛至表未解也，言前证，然太阳本自汗，而言微盗汗，本恶寒而言反恶寒者，稽久而然也。医反下之，至大陷胸汤主之，言误治之变，与救变之治。膈，心胸之间也。拒，格拒也，言邪气入膈，膈气与邪气相格拒而为痛也。空虚，言真气与食气皆因下而致亏损也。客气，邪气也。短气，真气不足以息也。懊憹，悔恨之意，心为邪乱而不宁也。阳气，客气之别名也，以本外邪，故曰客气;以邪本风，故曰阳气。以里虚也，因而蹈入，故曰内陷。(《伤寒论条辨太阳篇》)
浅田栗园：此条分作三截看，则其义判然。至“表未解也”，第一截，论并病之证也;至“大陷胸汤主之”，第二截，述所谓所以成结胸者，以下之太早故也之义;“若不结胸”以下，示有太阳之变，不归于结胸而归于发黄者也。(《伤寒论识·太阳篇》)
【治法】 泻热逐水破结。
【方药】 大陷胸湯方
大黃六兩，去皮 芒消一升 甘遂一錢匕
上三味，以水六升，先煮大黃取二升，去滓，內芒消，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止後服。
【方义】 本方为泻热逐水之峻利。甘遂峻逐水饮，破其结滞，大黄泻热荡实;芒硝泻热软坚破结，三药合用，共奏泻热逐水破结之功。
本方先煮大黄，去滓后纳芒硝，煮一二沸。最后纳甘遂末，不去滓。因为甘遂采用煎法而去滓，则逐水之力甚弱，故不去滓，连末服下。服药后，“得快利，止后服”，是恐过剂损伤正气。