绝经期乳腺癌

绝经期乳腺癌

(一)发病原因
根本病因尚未能完全了解，但有些因素可能是诱发乳腺癌的重要因素。严重的肥胖及中心性脂肪堆积的成年妇女绝经后乳腺癌的发病率明显增加。肥胖可能通过雌激素生物利用度和脂类代谢影响乳腺细胞。卵巢内分泌在乳腺癌的发病机制中占有重要地位，雌激素和孕激素是与乳腺癌发病密切相关的重要内分泌激素，初潮年龄早于13岁、行经40年以上的妇女的乳腺癌危险性较一般妇女要高1倍多。乳腺癌的发病率随着初产年龄的推迟而逐渐增高。哺乳可降低乳腺癌的发病危险，且哺乳总时间与乳腺癌的危险性呈负相关。口服避孕药并不增加乳腺癌的危险性，但在围绝经期后长期服用雌激素可以增加乳腺癌的发病机会。高脂饮食、饮酒可以增加乳腺癌的发病率，与非饮酒者相比乳腺癌风险增加11%。患有乳腺纤维囊性病者乳腺癌的风险可增加2～4倍。遗传因素在乳腺癌发病中起着重要作用，随着分子生物学技术的发展和人类基因组计划的开展，已证实至少存在两种乳腺癌易感基因，BRCA1和BRCA2，分别定位在17和13号染色体上，均为常染色体显性遗传的抑癌基因，BRCA1或BRCA2的遗传性突变携带者一生中有高达90%的乳腺癌患病风险，约有5%～10%的乳腺癌与遗传易感性有关。
植物雌激素(Phytoestrogen)，异黄酮(Isoflavone)它有潜在抗癌作用，饮食中异黄酮的主要来源是黄豆，新加坡的一个研究称，绝经前妇女每天摄入≥55g豆类食品者，乳腺癌危险减少60%，日本也有同样报道。
其他因素如环境的污染，有机氯杀虫剂，放射线等皆有致癌作用。更多的致癌因素仍在探索中。
(二)发病机制
1.发生和增长 乳腺癌主要起源于乳腺较小导管，而源于小叶和末端导管癌很少。近40年来，人们通过全乳腺大连续切片法及对其早期演发过程和癌组织观察，认为乳腺癌的起源往往不止一个灶区，而是多个灶区，源自多个散在分布的不典型增生，即多灶性发源学说。在致癌因素的作用下，乳腺导管反应不一，癌变可以从最易患细胞群一处或多处发生。临床上乳腺癌多位于右侧，外上象限多于其他象限，其原因不明。
乳腺癌的增长速度介于某些快速增长肉瘤及缓慢增长的鳞状细胞瘤之间。有人根据乳腺癌倍增时间推算，认为一个上皮细胞恶变为癌细胞后，须经较长一段时间才能在临床表现出来。当肿瘤直径达1cm时，半数在2年前已有了转移。还有人根据病人自述情况，统计分析得出的结果是，乳腺癌在3个月内直径增加约1cm。在一定的时间里，肿瘤增长速度越快，预后越差。
2.浸润和转移
(1)浸润：当乳腺管上皮细胞癌变后，首先在管腔内生长，随病程进展癌细胞侵犯周围腺组织或沿筋膜间隙扩展，引起结缔组织反应增生。然后再侵入乳管周围淋巴管。随瘤体不断增长，终于累及乳腺皮肤，胸大肌筋膜及胸肌组织并与之固定。浸润性强的癌如硬癌，晚期可侵犯胸壁的肋骨和肋间肌。
(2)淋巴道转移：已证实淋巴道转移主要是以癌细胞栓的方式随淋巴液流向淋巴结。癌细胞侵犯淋巴结后，在适当的条件下不断增殖，直到累及整个淋巴结，进而癌组织可穿透淋巴结被膜向膜外浸润。近年，国外学者对区域淋巴结抗拒癌栓扩散能力的研究证明，区域淋巴结可暂时阻抗癌细胞，但淋巴管之间有一些互相交通的管道，进入到输入淋巴管内的淋巴液有时可循短路绕过前面淋巴结，这解释了何以有时癌瘤会越过一个淋巴结而转移到下一个淋巴结，而且有时不经淋巴结而直接进入胸导管汇入血道。还有人证实，循环血中的癌细胞可重返淋巴系统，后再经胸导管入血循环。另外，淋巴管与静脉间有许多吻合支，故有人提出乳腺癌自发生始即为全身性疾病，单纯手术已失去根治意义。乳腺癌最常转移的淋巴结为腋窝淋巴结、乳内淋巴结和锁骨上淋巴结。乳内淋巴结是否受累，除受病程程度影响外，尚受肿瘤的位置影响。肿瘤仅位于乳腺内侧时易出现内乳淋巴结转移。锁骨上淋巴结转移为晚期表现，系癌细胞通过腋窝顶部淋巴结的过滤作用，然后沿锁骨下静脉扩散转移的结果。
(3)血运转移：乳腺癌晚期，癌瘤可经血道转移到远处器官，主要为肺、肝与骨骼。其转移途径：
①血管侵犯，癌组织侵犯静脉壁入血转移是最常见的途径。此种转移与肿瘤分化程度有一定关系，分化越低，静脉受侵率也越高。
入胸导管或右淋巴管导管，分别在左右两侧颈静脉角附近流入体静脉，引起血道转移。
③渗入血道，当癌瘤受意外创伤、癌灶内血管壁出现缺损，且瞬间血管外压力超过血管内压力时，癌细胞可经血管壁破口渗入血道。其他如检查癌瘤手法过重或活检方法不当，都可使癌细胞入血。因此在检查、活检或手术时，操作必须轻柔细致，以免造成人为播散。
各脏器转移：
①肺转移，肺为乳腺癌的首发转移器官，肺出现转移后，随之也将发生周身的多发性转移。
②胸膜转移，多继肺转移后而侵犯胸膜所致。胸膜受累后所引起的胸膜痛和胸膜渗液常为肺转移的首发症状，而肺实质可能尚无异常发现。
③骨转移，乳腺癌很容易发生骨转移，以脊椎骨和盆骨为最多见，其次为肋骨、股骨、肩胛骨和颅骨，肘及膝关节远端的骨转移极为少见。一般说来，乳腺癌病人有骨骼转移者，首先感觉受累的骨骼有明显疼痛、压痛或叩痛，疼痛为持续且逐渐加重，通常夜间最为剧烈。骨扫描对于骨转移诊断是一个很敏感的方法。
④肝转移，为少见的一种转移。早期很难发现。
⑤对侧乳腺转移，预后不良。
3.乳腺癌的分期
(1)TNM分期：
①T-原发肿瘤
TX ：原发瘤无法确定(例如已切除)。
T0：原发瘤未查出。
Tis ：原位癌(导管内癌、小叶原位癌、无肿块的乳头Paget病)，伴有肿块的乳头。
Paget病按肿块大小分类：
T1：原发灶最大径<2cm。
T1mic ：微小浸润性癌，最大径≤0.1cm。
T1a ：肿瘤最大径>0.1cm，≤0.5cm。
T1b：肿瘤最大径>0.5cm，≤1.0cm。
T1c：肿瘤最大径>1.0cm，≤2.0cm。
T2 ：肿瘤最大径>2.0cm，≤5.0cm。
T3：肿瘤最大径>5.0cm。
T4：无论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤(胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌)。
T4a ：肿瘤侵犯胸壁。
T4b：患侧乳房皮肤水肿(包括橘皮样变)、溃破或卫星状结节。
T4c：T4a和T4b并存。
T4d ：炎性乳腺癌。
②N-区域淋巴结：
Nx：区域淋巴结无法分析(例如曾经切除)。
N0：区域淋巴结无转移。
N1：同侧腋淋巴结转移，可活动。
N2：同侧转移性腋淋巴结相互融合或与其他组织固定。
N3：同侧内乳区淋巴结转移。
③M-远处转移：
MX：不能肯定有无远处转移。
M0：无远处转移。
ML：有远处转移(包括锁骨上淋巴结转移)。
(2)病理学分期(PTNM)见表1：
①PT-原发肿瘤：与T分类一致，要求标本周围切缘应无肉眼可见肿瘤，镜下才能发现的癌灶不影响分类。
②PN-区域淋巴结：要求手术切除的标本最少需包括腋下低位组(Lovel I)淋巴结，并且一般需包括6个或更多数目淋巴结。
PNx：区域淋巴结无法分析(手术未包括该部位或过去已切除)。
PN0：无区域淋巴结转移。
PN1：同侧腋淋巴结转移，可活动。
PN1a：只有微小转移灶≤0.2cm。
PNlb：淋巴结转移灶>0.2cm。
PNlbI：转移淋巴结1～3个，转移灶>0.2cm，<2.0cm。
PNlbⅡ：转移淋巴结≥4个，转移灶>0.2cm，<2.0cm。
PNlbⅢ：淋巴结转移灶侵出包膜，<2.0cm。
PNlbⅣ：转移淋巴结>2.0cm。
PN2：同侧腋窝多个转移淋巴结相互融合或与其他组织固定。
PN3：同侧内乳区淋巴结转移。
③PM-远处转移：与临床TNM分期的M相同。
(3)组织病理学分级(G)：
Gx：不能判断分化程度。
G1：高分化。
G2：中度分化。
G3：低分化。
(4)手术治疗后有无残存瘤情况分类(R)：
Rx：无法肯定有无残存瘤。
R0：无残存瘤。
R1：镜下可见残存瘤。
R2：肉眼可见残存瘤。
(5)临床分期：
0期：TisN0M0。
Ⅰ期：T1N0M0。
ⅡA期：T0NlM0 T1N1M0 T2NOM0。
ⅡB期：T2N1 M0 T3NOM0。
ⅢA期：TON2Mo T1N2Mo T2N2M0 T3N1.2M0。
ⅢB期：T4任何NM0 任何TN3M0。
Ⅳ期：任何T任何NML。