小儿右室双出口别名：小儿右心室双出口

小儿右室双出口

(一)发病原因
由于胚胎发育时圆锥动脉干旋转不完全，使之与左、右心室对位连接发生程度不同的偏离。在胚胎发育心襻形成期就出现圆锥，右背侧及左腹侧嵴融合后分隔成前外侧和后内侧2个圆锥，连接右心室小梁部原基，以后后内侧圆锥融合于左心室而成为其流出道。右心室双出的形成与圆锥部旋转和吸收异常有关。主动脉与肺动脉之间的关系，半月瓣之间的关系，分别取决于圆锥间隔及动脉干的发育。
(二)发病机制
1.病理解剖 右心室双出口可发生在心房位置正常，反位或对称位。在手术的病例中，房室连接一致的占86%，不一致的占11%。右心室双出口主要是圆锥部(漏斗部)畸形。漏斗部(流出道)间隔完全在解剖右心室之上，而不是室间隔的流出道部分。因为流出道间隔附着于隔缘小梁(septomarginal trabecula)的前支或后支的不同，漏斗部之间的位置关系也不同。流出道间隔附着于隔缘小梁前支的，漏斗部呈前后关系，包括右前、左后;正前、正后;左前、右后。流出道间隔附着于隔缘小梁后支，或直接在心室漏斗褶(ventriculoinfundibular fold)的，漏斗部呈并列关系(图1)。大部分(70%)右心室双出口的漏斗部呈前后关系，主动脉起自位于肺动脉右后的漏斗部。在de la Cruz组的资料中，前后位漏斗部伴大动脉关系正常的占54%，主动脉位于右侧并列的占37%，主动脉前位的占9%。大动脉关系正常时，流出道间隔与室间隔垂直。在右心室双出口中，漏斗部呈并列位的约占26%，肺动脉几乎均自邻近室间隔的内侧漏斗部发出，主动脉与肺动脉平行，主动脉位于右侧。由于动脉干的大小及心脏位置的变化，主动脉位置与肺动脉位置也会有一些前后的变化。漏斗部并列时的流出道间隔与额平面垂直。 在右心室双出口中室间隔缺损为解剖左心室的惟一流出道。通常室间隔缺损为非限制性，即缺损直径≥主动脉瓣环直径，限制性缺损约占至少10%。无室间隔缺损很少见，此时往往合并二尖瓣及左心室发育不良，存在房间隔缺损作为左向右分流的通道。多发性室间隔缺损约占17%。从外科手术角度，通常依照缺损与大动脉关系将室间隔缺损分成主动脉下缺损、肺动脉下缺损、双动脉下缺损(doubly committed)及远离(non committed，remote)大动脉缺损(图2)。所谓主动脉下或肺动脉下，并不是意指半月瓣为室间隔缺损边缘的一部分。缺损与大动脉的关系取决于大动脉之间的关系及流出道间隔的方向及大小。
(1)主动脉下室间隔缺损：为最常见的类型，在右心室双出口手术病例中约占50%。漏斗部呈前后关系，缺损均位于隔缘小梁的前支与后支之间，大部分为膜周型，主动脉瓣叶为缺损的上缘，二尖瓣环与三尖瓣环的连接为缺损的后下缘，其他边缘为隔缘小梁，漏斗隔及心室漏斗褶。少部分缺损与半月瓣及三尖瓣之间被心室漏斗褶肌性组织分隔，缺损的边缘均为肌肉。主动脉左位时，室间隔缺损往往为主动脉下缺损，缺损部位较主动脉右位更趋向空间隔的前上部。尸检资料中，右心室双出口伴主动脉下室间隔缺损病例伴双圆锥的占77%，单独肺动脉下圆锥占23%。
(2)肺动脉下室间隔缺损：在右心室双出口手术病例中约占30%。绝大部分肺动脉下室间隔缺损不伴肺动脉狭窄，即为Taussig-Bing类型。漏斗部呈并列关系。缺损位于隔缘小梁前支与后支之间。如果肺动脉下圆锥存在，缺损与肺动脉瓣之间为肌肉组织分隔，肺动脉瓣与二尖瓣直接连续则肺动脉瓣骑跨在室间隔缺损上，成为其上缘。流出道间隔朝向右心室前壁，将主动脉下区域与室间隔缺损分隔开来。流出道间隔肥厚可引起主动脉下狭窄。在Taussig-Bing类型中，双侧圆锥或单独主动脉下圆锥约占50%。
(3)双动脉下室间隔缺损：约占10%。缺损位于隔缘小梁前支与后支之间。因为漏斗部间隔发育不良或缺失，缺损直接在主动脉瓣及肺动脉瓣之下，主动脉瓣及肺动脉瓣成为缺损的上缘，主动脉瓣与肺动脉瓣连续。隔缘小梁成为缺损的前、下及后缘。双侧圆锥均缺如。
(4)远离大动脉室间隔缺损：占10%～20%，缺损不在隔缘小梁前支与后支之间，离开主动脉瓣和肺动脉瓣远，位于小梁间隔，流入道部间隔，或膜周缺损并向流入道延伸。很多远离大动脉缺损见于右心室双出口合并完全型房室间隔缺损。大动脉空间关系与漏斗部位置关系不尽一致。在右心室双出口中，大动脉空间关系有两种类型，即螺旋状与平行。大多数呈正常的关系，主动脉干在肺动脉干的右后方，大动脉相互螺旋围绕自心底部发出。这种类型中，几乎所有室间隔缺损位于主动脉下。主动脉与肺动脉保持平行关系时，主动脉可在肺动脉的右侧并列，或在肺动脉的正前，或在肺动脉的右前方，或在肺动脉的左前方。大动脉平行，呈并列关系时，室间隔缺损常在肺动脉下。主动脉位于左侧的较少见，室间隔缺损可为主动脉下。实际上，室间隔缺损的解剖并不依赖大动脉的空间关系。主动脉下或双动脉下室间隔缺损的右心室双出口，伴肺动脉流出道梗阻占60%～70%，而在肺动脉下或远离大动脉室间隔缺损时少见。狭窄多见于漏斗部，也有单纯瓣膜狭窄，或伴瓣膜，瓣环和肺动脉发育不良。主动脉下狭窄少见，主要发生在肺动脉下室间隔缺损的右心室双出口。主动脉下狭窄常由于左室(主动脉下)流出道发育不良，也可因房室瓣组织或肥厚肌肉束引起。右心室双出口伴房室连接不一致时，通常心房位置正常，主动脉与肺动脉起自左侧的解剖右心室。主动脉位于肺动脉左侧，并列或左前方。室间隔缺损为主动脉下或肺动脉下。 Neufeld等最早提出根据室间隔缺损与室上嵴及大动脉的关系，伴或不伴肺动脉狭窄的右心室双出口分型方法。1972年Lev等按照室间隔缺损与大动脉的关系，将右心室双出口分成主动脉下室间隔缺损型，肺动脉下室间隔缺损型，双动脉下室间隔缺损型及远离大动脉室间隔缺损型。这种分类应用广泛，但也有不足之处。最近，在国际先天性心脏病命名及资料库项目中右心室双出口分类为： ①室间隔缺损型(主动脉下缺损，双动脉下缺损)。 ②法洛四联症型。 ③大动脉转位型(肺动脉下缺损伴或不伴肺动脉狭窄)。 ④远离大动脉室间隔缺损型(根据是或不是完全性房室间隔缺损，伴或不伴肺动脉狭窄分成4种亚型)。 ⑤室间隔完整型。合并其他心脏畸形有房室瓣(狭窄、闭锁、骑跨等)、动脉导管未闭、心室发育不良、主动脉狭窄、主动脉间断、冠状窦隔缺损、肺静脉连接异常、心耳并列、房间隔缺损及右位心等。
2.病理生理 右心室双出口的血流动力学与室间隔缺损大小及其与大动脉关系、合并畸形等有关，可以分别类似于室间隔缺损合并肺动脉高压、法洛四联症及完全性大动脉转位。左心室血液经室间隔缺损分流无限制时，左心室与右心室压力相等。肺动脉流出道及主动脉流出道均无狭窄时，肺动脉压力与主动脉压力相似。体循环血液氧饱和度取决于肺血流量，右心室内不同氧饱和度血液混合及血流状况。肺血流量受肺动脉狭窄及肺血管梗阻性病变的影响。伴有肺动脉下室间隔缺损时，肺动脉血氧饱和度高于主动脉血，不论是否存在肺动脉狭窄或肺血管梗阻性病变。伴主动脉下室间隔缺损时，肺动脉血氧饱和度高于主动脉血仍占40%。右心室双出口不伴肺动脉狭窄时，较早发生肺动脉高压及肺血管病变。